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1、羊水栓塞的文献复习,羊水栓塞的定义,羊水栓塞（amniotic fluid embolus）系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征An acute cardio-respiratory collapse within 6 hours after labour,birth or ruptured embranes,with no other identifiable cause,followed by acute coagulopathy in those women who survive the initial
2、 event,中华妇产科学，第二版，2004,The International Network of Obstetric Survey Systems（INOSS）,2,流行病学,UKOSS（2005-2014）：发生率1.7/100000，病死率0.3/100000澳大利亚：5.4/100000；北美：6.7/10000010年来英国羊水栓塞的发生率以及病死率没有显著的变化,3,病因和发病机制,羊水进入母体循环的条件子宫羊水循环和母体的血循环之间建立了异常通道子宫腔内压力与母体血循环间存在明显的压力差机械性阻塞理论受质疑正常产妇也有羊水成分进入血循环缺乏影像学或解剖学的证据动物模型难以复制
3、异常的免疫反应类全身炎症反应妊娠类过敏性综合征,4,病因和发病机制,生产时母体-胎儿间的屏障破坏,胎儿的抗原进入到母体循环,在敏感的母体造成类全身炎症反应综合征,炎症介质和儿茶酚胺导致体/肺循环一过性高压，宫腔高张力,DIC和出血,炎症介质和低氧导致心肌抑制、肺以及中枢神经系统损伤,激活凝血异常,5,病理生理-血流动力学,肺动脉痉挛肺动脉高压右心室扩张右心衰竭体循环前负荷降低室间隔移位心肌缺血/灌注异常直接抑制通气/血流比例严重失调，肺水肿低氧血症,左心衰竭,6,病理生理-DIC,通过组织因子途径激活凝血系统,诱导血小板聚集和血小板因子III、活化的X因子的释放,DIC,出血-血流动力学不稳定
4、凝血-脏器的缺血缺氧,多脏器功能衰竭,7,危险因素,人工引产年龄剖宫产阴道助产多胎妊娠前置胎盘,急产羊水过多子宫颈裂伤胎盘早剥子痫前期,UKOSS 2004-2015,Obstet Gynecol,2010,115(5):910-917.,8,临床表现,70%发生在分娩时,11%经阴道生产后,19%剖宫产过程中生产后发生的羊水栓塞通常在30min以内罕见于：早期终止妊娠、羊穿、创伤、羊膜腔盐水灌注前驱症状：约一半的患者出现，焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等，与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到4 h不等,9,临床表现,10,临床表现,第一种类型的首发表现为急性肺动脉高压
5、，即在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡第二种类型的首发表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随后缓慢出现 低氧血症、血压下降、淡漠等症状，处理不及时很快出现意识丧失、昏迷、心跳骤停日本400例的资料显示，第一种类型占1/3，第二种类型占2/3,11,诊断-UKOSS标准,不包括首发表现为产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者和（或）心肺功能衰竭者临床诊断标准：没有明确的原因可以解释的急性心功能衰竭伴有下列1个及以上的特征即可诊断心跳骤停 昏迷或抽搐发作急性低血压 产妇出血、凝血障碍急性缺氧、呼吸急促 心律失常前驱症状，如烦躁不安、麻
6、木、刺痛急性胎儿窘迫病理诊断标准：产妇的肺组织中或肺动脉中找到胎儿细胞碎片或羊水细胞,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 27:3,12,诊断-日本标准,进一步规范了发生的时间和DIC的诊断临床诊断：即在产程中或产后12h内无明确原因出现1个及以上症状如心跳骤停、心功能衰竭、产后2 h内出血1500 ml、DIC、呼吸衰竭，但要排除失血性的DIC，同时上述症状和体征无其他原因可以解释病理诊断：产妇肺动脉中同时找到胎儿细胞碎片或羊水细胞DIC的诊断主要是在产后2 h内纤维蛋白原降至1 g/L以下,J Obstet Gynaecol R
7、es,2014,40(6):1507-1517.,13,鉴别诊断,急性肺栓塞输液反应出血过敏麻醉平面过高胎盘破裂,气体栓塞围产期心肌病心肌梗死子痫感染性休克子宫破裂,14,处理原则,15,循环衰竭的处理,第二阶段：以左心衰竭和心源性肺水肿为主应用去甲肾和/或强心药物（多巴酚、米力农）维持循环稳定限制过度液体负荷CRRT/血浆置换ECMO,第一阶段：以右心衰竭为主，考虑床旁超声心动避免过度液体复苏考虑去甲肾升压强心药：多巴酚、米力农降低右心后负荷：NO、前列环素类,16,抗过敏治疗,使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物的抗过敏治疗是否能改善母儿预后并无循证医学证据日本推荐的氢化可的松5001 500
8、mg5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，或地塞米松20 mg静脉注射或静脉滴注,J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1507-1517.,17,团队协作,Dtsch Arztebl Int,2014,111(8):126-132.,18,推荐要点,分娩过程中或产后即刻出现的呼吸循环衰竭要考虑AFE可能,AFE仍然是临床诊断，目前没有特异性的实验室检查手段,AFE出现心跳骤停，立即按照BLS和ACLS开始高质量的心肺复苏,多学科团队协作是AFE治疗成功的关键,胎儿23周，出现伴有心跳停止的AFE应立即终止妊娠,AFE的初始治疗应保证充分的氧合和通气，应用升压和强心药物，避免过度的液体输注,早期评估凝血功能状态，采用标准的大量输血方案尽早进行积极干预,19,THANKS！,20,
