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1、.,1,喉阻塞与气管切开相关知识,.,2,经验和教训,急诊的不明原因的呼吸困难患者，可以首先给予大剂量的激素。抗生素不要急着上。注意保护胃粘膜。气管插管或气管切开的指征宽一点，以免错过最佳时机。生命只有一次。气管切开后，一定要注意观察血氧。呼吸困难没有缓解或加重，首先考虑气胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸骤停烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。,.,3,喉,是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。喉位于颈前正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于第35颈椎平面，成年女性及儿童喉的平面位置较成年男性稍高。,.,4,喉阻塞,又称喉梗阻，系指因
2、喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞吸气性呼吸困难吸气性喉喘鸣吸气性软组织凹陷声嘶或言语含混不清,.,5,美国第一任总统华盛顿在短短2d之内，便因咽痛，声嘶，呼吸困难在极度痛苦中溘然逝世。关于总统的死因曾有种种推测，只能笼统地归因于上呼吸道感染，直到101年后，Theisen（1900）在临床上首先采用急性会厌炎诊断，以后文献上广泛应用。从此，华盛顿死因之谜，真相大白。根据回顾其症状和体征符合一种耳鼻喉科急症急性会厌炎，由于当时抗生素尚未问世，缺少喉镜和气管切开的诊治手段，才使总统匆忙离世，但也反映出急性会厌炎是一
3、种喉部急症，如果治疗不当，则有很高的死亡率。国内大宗病例统计在1971年前病死率为50，而近年已下降至0.4。得益于抗生素与激素的早期使用.对成人急性会厌炎的经过难以预料，虽大多数病人经药物治疗及早期控制炎症发展，一般预后良好。但一定数量的病人有暴发的经过，需要建立人工气道。成人患者症状出现后8h内就诊者都可能出现呼吸道阻塞。12h后来诊的患者，炎症可能已过高峰期，一般不会呼吸道阻塞。喉喘鸣症状出现越早，预后越差,.,6,检查,一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹
4、陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。,.,7,治疗,一度：明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。二度：因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术
5、。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。,.,8,对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。,烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。,.,9,畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉
6、部瘢痕狭窄,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,.,10,肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤,异物喉部及气管异物可造成机械性阻塞喉痉挛,.,11,声带瘫痪双侧声带外展麻痹,水肿喉血管神经性水肿药物过敏心原性及肾原性水肿,.,12,呼吸困难既是症状,即病人主观感觉呼吸气量不足或呼吸费力;又是体征,即客观上表现为呼吸频率、深度和（或）节律变化。,肺源性呼吸困难：喉阻塞、哮喘、气胸、肺梗塞等心源性呼吸困难：心功能衰竭、大量心包积液等中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致如酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物及药物中毒等血源性呼吸困难：由红细胞携带
7、氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致,如重症贫血、失血性休克、白血病等神经精神性与肌病性呼吸困难:：常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制,或神经肌肉麻痹致通气不足,以及心理因素等引起,见于脑部疾病(包括大面积脑梗死、脑出血等)、重症肌无力危象、格林巴利综合征和癔症等。,.,13,呼吸困难鉴别诊断思维要点包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅助检查。,吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴喉鸣，吸气时间延长，如喉水肿、气管异物、气管肿瘤呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄,伴呼气费力、呼气时间延长,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。混合
8、性呼吸困难：大量胸腔积液、自发性气胸,呼吸频率与深度:正常人呼吸频率为1420 次/min。超过24 次/min,见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。少于12 次/min 为呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深,而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。,.,14,喉阻塞,又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞吸气性呼吸困难吸气性喉喘鸣吸气性软组织凹陷声嘶或言语含混不清,.,15,吸气性呼
9、吸困难吸气运动增强时间延长吸气深而慢，但通气量不增加一般呼吸频率不变是喉阻塞的主要症状声门是喉部最狭窄处声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄,吸气性喉喘鸣吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。,.,16,吸气性软组织凹陷胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。四凹征 胸骨上窝 锁骨上、下窝 胸骨剑突下或上腹部 肋间隙儿童较明显,.,17,经验和教训,急诊的不明原因的呼吸困难患者，可以首先给予大剂量的激素。抗生素不要急着上。注意保护胃粘膜。气管插管或气管切开的指征宽一点，以免错过最佳时机。生命只有一次。气管切开后，一定要注意观察血氧。呼吸困难没有缓解或加重，首先
10、考虑气胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸骤停烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。,.,18,先天性喘鸣 常见于婴幼儿病因：喉软骨发育不良 胎儿发育期间缺钙-喉软骨软化 吸气时，会厌软骨下垂，阻塞喉腔通畅）症状：1）吸气性凹陷（三凹症）2）喘鸣音诊断：1）症状不明显，无口唇青紫，可不予特殊治疗，增加摄入钙及鱼肝油 2）侧卧位 3）气管切开,.,19,呼吸通道的梗塞，氧气不能吸入，二氧化碳不能排出，出现呼吸受阻，面色紫绀，失去知觉，如超过4分钟就会危及生命，而且即使抢救成功，也常因脑部缺氧过久而致失语，智力障碍，瘫痪等后遗症。而超过10分钟，其损伤几乎不可恢复。常见的呼吸道异物有糖果
11、、话梅、花生米、药片、西瓜子以及果冻等。值得注意的是，因为这类意外事故常发生在餐馆进餐时，尤其是原来患有冠心病者，易误诊为冠心病发作，所谓“餐馆冠心病”的名称就由此而来海默立克急救法（Heimlich maneuver）该法利用冲击腹部膈肌软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流，长驱直入气管，将堵塞气管、喉部的食物块等异物驱除。,.,20,当异物吸入气管时，伤病人突然的刺激性咳嗽、反射性呕吐、声音嘶哑、呼吸困难。由于异物吸入气道时感到极度的不适，伤病人常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈部，以示痛苦和求救。这成为一个特殊典型的体症。,.,21
12、,立位腹部冲击法 适用于意识清楚的患者。取立位，急救者站在患者背后，给患者弯腰头部前倾，以双臂环绕其腰，一手握拳，使拇指倒顶住其腹部正中线肚脐略向上方，远离剑突尖。另一手紧握此拳以快速向内向上冲击，将拳头压向患者腹部，连续610次，以造成人工咳嗽，驱出异物，每次冲击应是独立，有力的动作，注意施力方向，防止胸部和腹内脏器损伤。,.,22,.卧位腹部冲击法：适用于意识不清的患者，另外，此法也可用于抢救者身体矮小，不能环抱住清醒者的腰部时。将患者置于仰卧位，使头后仰，开放气道。急救者跪其大腿旁成骑跨在两大腿上，以一手的掌根平放在其腹部正中线肚脐的略上方，不能触及剑突。另一手直接放在第一只手背上，两手
13、重叠，一起快速向内向上冲击伤病者的腹部，连续610次，检查异物是否排出在口腔内，若在口腔内，用手取异物法取出，若无，可用冲击腹部610次进行检查。此法还适用于溺水患者的救治。,.,23,婴幼儿呼吸道异物的现场 1.意识清楚的患儿（1）.背部排击法：将患儿俯卧于急救者的胳臂上，头低于躯干，用另一手的掌握部用力排击患儿两肩胛骨之间的背部46次。使呼吸道内压骤然升高，有助于松动其异物和排出体外。（2）.胸部手指猛击法：患儿取仰卧位，抱持于急救者手臂弯中，头略低于躯干，急救者用两手指按压两乳头连线与胸骨中线交界点一横指处46次。必要时可与以上方法交替使用，直到异物排出或患儿失去知觉。（3）两名救者时，
14、可1人将小儿倒提离地，1人用手拍背，掏咽部，可使异物迅速排出 怀疑气管异物时送医院救护如为少年儿童时，可马上将病人面向抱他的人侧身抱起，使头部枕在抱他的人的左臂上 这样抱时可以让异物较为顺利地进入较为粗短的右侧支气管内，避免异物在气管内上下或长住，而让右侧支气管堵塞，使左侧可移动而进行呼吸，为去医院抢救赢得时间 2.意识不清的患儿 先进行2次口对口、鼻人工呼吸，若胸廓上抬，说明呼吸道畅通；相反，则呼吸道阻塞，后者应注意开放气道，再施以人工呼吸。轮换排击背部和胸部，连续数次无效，可试用手指清除异物，如此反复进行，直道救护人员接替。,.,24,三维CT图像重建技术，使气道异物的诊断水平产生质的飞跃
15、,气道的三维图像重建,.,25,气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸,急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。我认为是宜早不宜迟。婴幼儿及儿童首选气管插管，慎用气切。,.
16、,26,气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于充气与呼吸机连接，最好选用硅胶带气囊的气管套管，气囊充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸。但其不能消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。更换应使用专门的气管切开包并准备充分，否则拔除旧套管后如不能及时置入新管，气管软化塌陷危险性如前所述。固定：妥善固定气管切开套管，缚带不能过紧，以能伸入1指为宜，以免影响静脉回流。对于极易污染的患者可采用一次性输液延长管代替绷带固定，输液延长管是硅胶，易擦洗。金属气
17、管套管的消毒最理想的方法是准备两个相同的内套管，进行浸泡+清洗+煮沸消毒，或采用高压蒸汽灭菌法。但对于长期带管患者，浸泡+清洗+煮沸消毒方法比较实用而且可靠。清洗消毒次数视痰量多少而定。双氧水+纱布+棉签+电锅（煮沸1530min),.,27,气管切开并鼻饲患者术后护理要点：防止食管返流判断反流简便的方法：在吸痰时严密观察痰液颜色、性质。测定病人鼻饲12 h 后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定痰中是否含糖,保持正确体位床头抬高30、半卧位是减少反流的最佳体位。意识障碍病人抬高床头3040，也可减少痰液蓄积。鼻饲后应保持床头抬高3060 min，以利于食物消化和胃排空
18、，防止体位过低导致食物逆流。为预防压疮，重症病人翻身叩背应在鼻饲前30 min 进行，以避免反流误吸。气囊充气合适，防止呼吸道分泌物或胃内容物流入气道。最好选择具低压高容量套囊的气管套管，气囊充气以恰好阻止漏气为度，一般小于10 ml。,如胃液残留超过50 ml 需延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲；当残留量150 ml 时证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，应暂停鼻饲，酌情使用促进胃动力药，增加胃蠕动对于严重返流者，胃管插入5565 cm 时，前端达空肠，可以明显降低反流率。,.,28,持续气道湿化的优点：不引起呛咳或刺激性咳嗽。符合人体气道湿化的要求，从而保证了呼吸道纤毛运动的活跃，减轻痰
19、液粘稠度，不易形成痰痂，保持了呼吸道通畅。可根据痰液的粘稠度随时调节滴入速度。经临床应用，持续滴入法优于定时滴入法,最常用气道湿化液为生理盐水。现在主张用0.45%的盐水代替等渗盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。抗菌药物和免疫抑制剂的长期局部应用,可降低机体抵抗力,增加耐药菌株产生,糜蛋白酶可引起气道粘膜糜烂和溃疡形成。单纯加用沐舒坦。比加庆大和地塞米松及糜蛋白酶雾化的方式更好,用1.25%碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的清除作用，防止了抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。微量泵湿化法：26ml/h人工鼻湿化氧气气动雾化湿化,.,29,窒息的抢救设备平常一定要准备好,气管切开包（含刀片，金属气管套管，剪刀）口咽通气管可移动的高亮度光源电动吸引器气管插管简易呼吸球囊（简易呼吸器）,.,30,谢谢！,
