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1、L2.L3椎体压缩性骨折PBL教学法,长沙医学院第一附属医院骨外科 刘绍玲,病例介绍,一般资料姓名：贾浩 性别：男 年龄：42岁主因“高处坠落摔伤致腰背部疼痛伴活动受限6小时”于 2013年5月14日16:00就诊，平车入院。,入院查体,T:36.9度 P:80次/分 R:18次/分BP.116/70mmHg，发育正常，营养中等，急性痛苦表情，神志清楚，检查合作。腹平坦，无腹壁静脉充盈，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，膝反射等生理反射存在。四肢未见明显骨折畸形，患者腰背部可见明显挫伤痕，L1-L3局部软组织肿胀，压痛明显，未扪及明显骨檫感，翻身.腰部弯曲后仰等活动受限。双下肢直腿抬高试验（),4字
2、征（).双下肢无麻木不适，四肢肌力肌张力正常。,现病史,患者自诉6小时前从3米高处工地摔下，当时腰背，臀部先着地，与砖块撞击致腰背部疼痛，不能正常站立行走。当时无头晕，无昏迷，无恶心呕吐，由工人及家人发现后平车推送入急诊科，门诊行腰椎CT+三维重建检查，报告示：1.L2椎体压缩性骨折伴右侧横突里短行骨折，左侧横突不完全性骨折，右侧椎弓根近棘部骨折。2.L3椎体骨折伴碎骨片游离进入椎管。3.L1椎体棘突骨折。急诊以“L1-L3骨折”收入我科。患者无畏寒发热不适，精神.食纳.睡眠尚可，小便正常，大便未解。,既往史,十余年前有车祸外伤史，当时予以左下肢石膏固定术，目前患处恢复良好。否认“冠心病”、“
3、高血压”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染史。无手术史，无输血史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。,辅助检查,血常规：WBC12.1x109/L 尿常规：未见异常 生化：未见异常 凝血：未见异常 心电图：窦性心率专科检查：腰椎CT+三维重建检查，报告示：1.L2椎体压缩性骨折伴右侧横突里短行骨折，左侧横突不完全性骨折，右侧椎弓根近棘部骨折。2.L3椎体骨折伴碎骨片游离进入椎管。3.L1椎体棘突骨折。,骨折分类,压缩性骨折,骨折分类,爆裂性骨折,髓核突入椎体,骨折分类,Chance骨折,骨折线呈水平走行,正常,I度滑脱,II度滑脱,III度滑脱,IIII度滑脱,腰椎滑脱分
4、度示意图,腰椎滑脱,骨折分类,有哪些临床表现,有严重的外伤病史。伤部疼痛，活动受限。x线、CT检查。,如何治疗和护理,诊疗计划 绝对卧床休息 完善相关检查，健康宣教，观察病情变化 择期手术,护理问题,排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等因素有关疼痛:与骨断筋伤、气滞血瘀有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关生活自理能力下降:与活动障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关,护理措施,排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等 因素有关患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部
5、、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿，做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染,护理措施,疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关壹：给予患者正确的体位贰：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔 叁：适度调节病房是光线亮度，避免刺激肆：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力,护理措施,焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关,壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极 配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减 轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好 的例子,护理措施,生活自理能力下降:与活
6、动障碍有关壹：为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及 时按铃呼叫医护人员,护理措施,有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关壹：紫草油每日涂擦，定时抬臀预防压疮贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长 时间受压，定时协助其轴线翻身叁：保持床单位平整干燥，及时更换肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部伍：加强巡视，严格交接班,术前治疗,术后治疗,术后治疗,术后治疗,术后护理,一般护理去枕平卧、禁食禁饮6小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况、引流管的颜
7、色和量，保持床单元的整洁干燥。正确应用静脉镇痛泵缓解疼痛。,术后护理,.1.感染 与手术致组织创伤、伤口感染有关遵医嘱应用抗生素，严格执行无菌操作。术后严密观察伤口的情况，观察引流管是否通畅，一般引流的颜色为血性液体，如引流量多、稀薄、色淡，患者自诉有头痛等情况，可能为脑脊液漏出，应及时采取头低脚高位，遵医嘱予患者正压引流,2.伤口及引流的护理：术后48-72h留置伤口引流管，待24h引流液量50ml，即可拔除引流,图1 负压引流装置,图2 引流管下垫棉垫,图3止血钳夹住引流管,图4打开引流球塞子,图6 消毒引流管口,图7 挤压引流球,图5挤出引流液图,护理措施,3.便秘与长期卧床、活动、进食
8、减少有关告知患者养成床上排便及定时排便习惯，使病人心情放松顺利排便。指导患者增加新鲜的水果 蔬菜和粗粮等高纤维素食物 禁食辛辣 油腻 刺激性的食物 以促进肠蠕动利于排便。增加水的摄入量，以防大便干结。指导患者腹部按摩，促进排便。按摩时 顺结肠走向 由右下 上 左下 起到促进肠蠕动和排便的作用。或遵医嘱给病人开塞露纳肛，内服麻仁胶囊、苁蓉口服液，大成汤软化大便,护理措施,4.营养失调低于机体需要量早期应给予清淡、易消化、富有营养的食物，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚昧、辛辣及易胀气的豆类食物，忌饮牛奶。中、后期患者因骨折修复，机体消耗较大，饮食应富有营养和钙质。宜按照健脾和胃、补益肝肾、强筋壮骨之原
9、则来调理饮食，如骨头汤、甲鱼汤、核桃等，并适量增加水果及蔬菜，预防便秘。,术后护理,5.观察下肢的感觉运动，预防下肢静脉血栓由于手术中内固定材料的应用，手术牵拉以及其它原因可能会造成脊髓损伤，因此应密切观察下肢的感觉运动情况及大小便情况。发现患者大小便功能障碍，须及时汇报医生采取相应措施，术后早期功能锻炼，促进下肢功能恢复，防止下肢静脉血栓形成。,护理措施,6.潜在并发症泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮通过气压治疗促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。为防止褥疮的形成，做好解释工作，帮助患者翻身，取舒适体位。功能锻炼可充分发挥脊椎前纵韧带和椎间盘的牵动力，并使腰背肌起着夹板作用，有利于腰背功能的恢复,出院指导,出院后，绝对卧床休息两月，加强营养，加强护理，两个月内不可负重行走，何时下地视门诊复诊而定，加强直腿抬高、腰背肌功能锻炼、踝泵运动。遵医嘱按时服用药物，定期进行复查随访,
