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1、ICU患者病毒感染-我们真的了解吗？,1,.,说到 病毒,感冒、流感、上感病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性心肌炎AIDS2003 SARS2013 H7N9禽流感2014 埃博拉（死亡率50-90%）2015 MERS 中东呼吸综合征,2,.,说说病毒,流感病毒禽流感病毒SARS冠状病毒呼吸道合胞病毒腺病毒肠道病毒双埃克病毒,单纯疱疹病毒巨细胞病毒EB病毒轮状病毒肾综合征出血热病毒西尼罗河病毒汉坦病毒,3,.,说说病毒,环境中普遍存在体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不能产生能量存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断扩增自己的数量与免疫系统相互作用：干扰素、
2、疫苗某些种类变异速度极快在不同物种之间传递基因,4,.,说到 ICU&病毒,重症医学十年大事记2003年SARS的救治过程中，在重症患者不断增加，病死率不断上升的关键时刻，原卫生部及时部署，集中ICU的人力物力，对重症SARS患者进行专业化管理，在SARS的救治中起到了关键作用。此后，ICU在一系列社会突发公共卫生事件中彰显出独特的学术地位和优势,5,.,ICU&病毒，我们真的了解吗？,不明原因的发热、器官功能衰竭？化验、影像学？病原菌？大广谱+/-抗病毒,6,.,对病毒感染认识不足？,临床表现不典型检测手段限制流行病学不明病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的特殊病人临床难以分辨病毒/细
3、菌感染，致抗生素普遍应用,7,.,卫计委发布重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）,感染性休克3h/6h集束化治疗（bundle）完成率3h：测量乳酸浓度抗菌药物治疗前进行血培养予以广谱抗菌药物低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率 各种微生物的培养、降钙素原、IL-6等感染指标的血清学检验VAP、CRBSI、CAUTI发生率,8,.,International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,Initial Resuscitation an
4、d Infection IssuesInitial ResuscitationB.Screening for Sepsis and Performance ImprovementC.DiagnosisD.Antimicrobial TherapyE.Source ControlF.Infection Prevention,We suggest that antiviral therapy be initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin(grade 2
5、C).,Rapid influenza antigen testing during periods of increased influenza activity in the community is also recommended,9,.,ICU患者病毒感染的发生率,社区获得性病毒感染 ARDS、MODS免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染SARS、流感大爆发等公共事件患者随着不同的研究、不同的地域发病率不同,10,.,危重病人病毒感染的发生率,ventilated for more than 48 hours admitted to a 22-bed medical intensiv
6、e care unit during a 12-month period，Respiratory samples at the time of intubation were assessed by culture,by indirect immunofluorescence assay or by molecular methods in systematic tracheobronchial aspirates Critical Care 200641/187(22%)患者病毒检测阳性，检出45例病毒From March 2010 to February 2012,adult patien
7、ts with severe HAP required admission to the intensive care unit(ICU),28-bed medical ICU in a tertiary care hospital PLOS ONE 201459/262（22.5%）病毒检测阳性21/262（8%）细菌-病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染菌,11,.,病毒检出种类,rhinovirus 鼻病毒 42%herpes simplex virus type 1 单纯疱疹病毒 22%influenza A 流感病毒 16%Critical Care 2006respiratory s
8、yncytial virus 呼吸道合孢病毒 27.1%parainfluenza virus 副流感病毒 27.1%rhinovirus鼻病毒 25.4%influenza virus 流感病毒 16.9%PLOS ONE 2014,12,.,病毒检出的季节性,PLOS ONE 2014JID 2013,13,.,危重病人病毒感染的发生率,急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析67例患者中 CMV 感染有 46 例(68.66%)培养 出细菌 71 株 单纯CMV肺部感染10例 合并有其他病原体感染 36 例,包括2 例特殊病原体的肺部感染,为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各 1 株 中华
9、医院感染学杂志 2010,14,.,危重病人院内获得性病毒感染的发生率,入院时无感染 population-based retrospective cohort study of University HealthSystem Consortium(UHC)academic centers in the U.S.from the years 2006 to 2009除外免疫抑制患者：Organ transplantation,human immunodeficiency virus(HIV)or acquired immunodeficiency syndrome(AIDS),autoimmu
10、ne disease,leukemia,pancytopenia,or lymphoma209,695例危重患者,0.33%,15,.,病毒重新激活 reactivate,CMV、HSV已知主要为免疫抑制患者的病原体值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在内的多种病毒,560,160,165,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,16,.,病毒重新激活 reactivate,重新激活的危险因素包括入住ICU时间长，疾病严重程度评分高以及严重Sepsis病毒的重新激活反映
11、了机体进入免疫抑制状态（hyperinflammatory phase immunosuppressive state）,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,17,.,病毒重新激活 reactivate,检测阳性感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（HSV 7-14d,CMV 14-21d），但关系难以明确，是否需要抗病毒治疗缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见，因此结合危险因素、个人观点 Viral-reactivated pneumonia duri
12、ng mechanical ventilation:is there need for antiviral treatment?2011,18,.,After rhinovirus infection,Secondary bacterial infection was detected in 60%of subjects with COPD,9.5%of smokers,and 10%of nonsmokers,Respiratory tract coinfections,specifically those involving influenza A viruses and Streptoc
13、occus pneumoniae,remain a top global health burden,19,.,共同感染/继发细菌感染,Sepsis 病毒重新激活病毒感染影响机体免疫力病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后,PLOS ONE 2011,20,.,共同感染/继发细菌感染,约40%呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病原学检查（Blood cultures,sputum Gram stain and culture,influenza virus antigen testing,and vi
14、ral cultures，S.pneumoniae Serologic Analysis，Urinary Antigen Testing for S.pneumoniae，Viral Serologic Analysis）以及PCT？,JID 2013,21,.,降钙素原 PCT,PCT与感染与脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究与实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗检测和预后评估,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,22,.,共同感染/继发细菌感染,每组均有超过90%患者接受抗生素治疗单独病毒感染组中有4例死亡患者继发Clostridium difficile co
15、litis 区分病毒单独感染和共同感染仍是挑战 UFO FOU,136,212,23,.,ICU内病毒感染,呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热,24,.,CAP/HCAP,CAP住院患者中，4575%的儿童和1554%成人可检测到呼吸道病毒 病毒主要为influenza，respiratory syncytial virus(RSV)，易继发细菌感染而增加病死率病毒-细菌共感染常见，细菌主要为S.pneumoniae及Staphylococcus aureus对于免疫抑制的患者，病毒主要为respiratory syncytial virus(RSV),cytomegalov
16、irus(CMV),herpes simplex virus(HSV),varicella-zoster virus(VZV),adenovirus，measles,25,.,CAP/HCAP影像学,非病毒特征性改变一般为不均质分布的肺间质浸润随病情进展及免疫状态变化而变化,26,.,免疫功能低下患者肺部感染的CT表现,尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例。,中国中西医结合影像学杂志2009,27,.,图1 巨细胞病毒性肺炎，两肺广泛分布的按支气管走行分布的点状、小片状阴影，双侧少量胸腔积液 图2卡氏肺囊虫肺炎双肺对称分布的
17、片状实变、小结节及网状阴影同时存在图3大叶性肺炎，双下肺表现为按肺段形态分布的片状渗出影 图4真菌性肺炎，两上肺棉团样渗出病灶 图5 粟粒性肺结核，两肺散在大小密度不均匀细小结节影 图6 曲霉菌感染，右下肺背段条状、小片状不均匀密度影,中国中西医结合影像学杂志2009,28,.,CMV,巨细胞病毒（）是一种常见的病毒性感染，通常该病毒处于潜伏状态，但当淋巴细胞介导的免疫系统受损时会被再激活危重病人病毒血症发生率约15-35%，可导致严重肺炎和继发性嗜血细胞综合征常见于移植、肿瘤患者,Early-and late-onset severe pneumonia after renal transp
18、lantation 2014,29,.,CMV肺炎,发热，体温超过38，持续3天以上咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈“棉花团”样改变）实验室检查CMVIgM阳性和（或）CMVDNA含量6.0102copies/ml，排除其他原因后可诊断为该病 临床表现与影像学检查不符：早期症状明显，影像学表现可不明显 积极抗病毒治疗症状改善，影像学显示病灶吸收缓慢,30,.,CMV肺炎,胸部X线表现 早期胸片可无明显异常；随病变进展，X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片状阴影，并逐渐扩展至全肺，病灶边缘
19、模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改变；病变继续进展，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影CT表现90的患者可有双肺多发、片状或弥漫分布磨玻璃影，边界不清，累及至少2个肺野，下肺较明显60以上患者可出现多发性小结节，直径10mm，以15mm者居多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带气腔样实变发生率50，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚段分布，也可呈肺段分布，其内见空气支气管征其他表现包括小叶间隔增厚、少量胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大,31,.,CMV肺炎,首选药物为更昔洛韦，通常分诱导缓解和巩固维持两个阶段治疗初期诱导缓解阶段，常用剂量为5mg/kg，每812小
20、时1次，疗程一般714天，并静脉输注免疫球蛋白巩固维持期间，更昔洛韦可适当减量依据病程决定疗程，须用至胸片、体温及呼吸功能基本恢复，病原学检查结果转为阴性,32,.,病毒感染处理,H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第2版)甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)人禽流感诊疗方案(2005版)人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)新型冠状病毒感染病例诊疗方案(2012年第1版)中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版)埃博拉出血热预防控制技术指南与诊疗方案,33,.,支持治疗是病毒感染的治疗的支柱抗病毒治疗限于几种病毒，包括流感病毒和疱疹病毒流
21、感病毒 M2 channel inhibitors neuraminidase（神经氨酸苷酶）inhibitors(oseltamivir奥司他韦 or zanamivir扎那米韦)150mg Bid 非重症患者不建议诱导耐药 oseltamivir-zanamivir 联合用药可用于耐药,34,.,小剂量皮质激素只用于伴有休克的重症病例。副作用：病毒清除延缓及侵袭性真菌感染注意感染管理：雾化装置、呼吸肌治疗、气道管理疫苗接种对influenza A and B viruses,HBV,varicella-zoster virus,Yellow fever virus and poliovir
22、us可能有效新型抗病毒药需要动物和临床实验的进一步验证,35,.,脑炎HSV 大剂量acyclovir 阿昔洛韦尽早应用，14-21d 免疫抑制患者可延长应用HHV-6-Foscarnet 膦甲酸CMV ganciclovir 更昔洛韦,36,.,病毒性心肌炎Coxsackie viruses group A and B可导致病毒性心肌炎心衰，严重病例需要心脏辅助装置，等待缓解/心脏移植皮质激素应用存在争议静脉丙球不被推荐出血热 The care is largely supportive No effective therapeutic interventions for most of the viruses No corticosteroids should be used No antiviral drugs available for the treatment,37,.,一名英国病毒学家在BBC上表示，和以往一样，实际上并没有什么特效药和方案来针对性治疗Ebola，对于Pauline的复发，他寄希望于“不管什么原因使她上次自己康复，这次也应该能使她自动康复，也许她有一套幸运的基因呢”。,38,.,结论,ICU病毒感染并非罕见，但常常不作为常规病原体考虑重新激活共同感染临床不典型，鉴别诊断存在困难治疗？需要我们进一步了解,39,.,
