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1、,护理疑难病例讨论,急性坏死性胰腺炎,.,讨论目的,随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，很多患者合并症多，夹杂症多，当病人出现非本专科的问题，护理效果往往得不到最佳的保证，为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，开展疑难病例讨论，从而提高护理水平。,.,病历简介,患者 段辉荣性别 男年龄 71岁诊断：1.急性坏死性胰腺炎 2.ARDS 3.肺部感染 4.低血容量性休克 5.代谢性酸中毒 6.低蛋白血症 7.肝功能损害 8.肾功能损害 9.电解质代谢紊乱职业 退休人员入院时间 2015年2月3日,.,病历简介,病史：患者因“腹痛、腹胀、纳差2天，发现肢
2、体无力3+小时”，于2015-2-3 14:55收入我院神内科，因考虑急腹症于2015-2-3 16:10转入普外科治疗，腹部CT提示：急性胰腺炎，于2015-2-3 18:43转入我科。经我科的治疗和护理，患者病情恶化，于2015-2-9 16:54转ICU治疗。,个人史:出生生长于原籍，无疫区居住生活史，抽烟40年，每天一包，饮酒250g/天，约20余年，近10年来患者进食不规律，无精神创伤及冶游史。,.,家族史：否认家族遗传病史，父母已身故，死因不详。,病历简介,婚育史：适龄婚育，育有2个子女，配偶子女均健康。,心理社会评估：患者性格比较古怪，较固执，遵医行为差。家庭经济条件可，此次住院
3、由子女及护工轮流照顾。患者家属对疾病知识有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。,.,病历简介,2015-2-3 入科查体：T：38.2 P：105次/分 R：24次/分 Bp：70/50 mmHg,指氧饱和度:79%,患者神志清楚，精神极差，四肢末端发绀，皮温低，结膜苍白，皮肤及巩膜无黄染；腹部膨隆，呈板状，全腹部均压痛及反跳痛，以上腹部为甚，未扪及明显包块，双下肢轻度凹陷性水肿。治疗和护理：遵医嘱予以一级护理，中心供氧，心电监测，禁水禁食，胃肠减压，留置导尿。建立静脉双通道扩充血容量,纠正休克后予以抗炎、护胃、抑酶、补液营养支持治疗，严密观察病情
4、变化，准确记录24小时出入量。,.,病历简介,2015-2-4 11:00T：38.4 P：134次/分 R：24次/分 Bp：142/94 mmHg,指氧饱和度:96%,肢端尚温暖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，无浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（+）。患者夜间一直烦躁不安，曾2次自行拔出胃管，自行拔除留置针1次，要求抽烟，不配合治疗。医护人员予以心理护理后，患者仍然不配合，予以保护性约束。继续以上治疗和护理，同时遵医嘱行气压治疗Bid，大黄水胃管注入Tid。,.,病历简介,2015-2-5 09:15T：37.6
5、 P：130次/分 R：32次/分 Bp：149/89 mmHg 指氧饱和度：96%。神志清楚，呼吸急促，诉腹痛、腹胀较前稍缓解，无畏寒、发热、黄疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黄。胃管无胃液引出。肢端尚温暖，双肺闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（+）。继续维持以上治疗和护理，在医护人员陪同下，急行腹部增强CT及肺部CT检查，以了解胰腺炎症、腹水情况及肺部情况。,.,病历简介,2015-2-5 13:16患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固定妥善后，留标本送检，急
6、查腹水常规，生化，淀粉酶及细菌培养。,.,病历简介,2015-2-6 09:44T：36.8 P：120次/分 R：23次/分 Bp：140/88 mmHg 指氧饱和度：95%。患者嗜睡，自诉腹痛及腹胀有缓解，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，24小时尿量：1600ml。胃管引出少许黄色胃液，粘稠状。腹腔引流管引出约150ml褐色液体。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（+），治疗同前，当日遵医嘱输入人血白蛋白10g，并遵医嘱行雾化吸入2次/日及机械辅助排痰治疗2次/日；同时鼓
7、励患者咳痰。,.,病历简介,2015-2-7 10:04T：37.8 P：126次/分 R：25次/分 Bp：144/84 mmHg 指氧饱和度：97%。患者嗜睡，偶有烦躁，低热，无畏寒及寒战，诉腹痛及腹胀明显，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，24小时尿量：3900ml。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约200ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍然未见液体引出。治疗同前，继续输入人血白蛋白10g。,.,病历简介,2015-2-8 10:40T：
8、36.8 P：125次/分 R：23次/分 Bp：185/101 mmHg 指氧饱和度：95%。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，24小时尿量：3520ml。双肺闻及湿啰音，右肺更明显；腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音1-2次/分，移动性浊音（+-），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约100ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍然未见液体引出。治疗同前。,.,病历简介,2015-2-9 10:30T：36.6 P：118次/分 R：36次/分 Bp：142/86 mmHg 指氧饱和度：80%左右。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、
9、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。气促，无畏寒发热，双肺闻及湿啰音，右肺更明显；遵医嘱面罩吸氧，指氧饱和度可维持在95%左右。腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+-），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约60ml,胃管几乎无液体引出，大便3次，量少。小便3150ml。治疗同前。急查腹部、胸部CT提示1：胰腺周围渗液较前增多。2：肺炎，右肺上叶为著，双侧胸水，左侧稍著。3：肝囊肿。患者病情进行性加重，于14:55请ICU会诊，考虑重症胰腺炎，MODS，转入ICU继续治疗。,.,辅助检查,相关检查：2015-2-3 CT提示：1、急性胰腺炎2、腹水3、双侧胸腔少量积液,.,相关检查：2
10、015-2-5 增强CT提示：1、重症坏死型胰腺炎2、胸、腹腔大量积液3、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不张4、肠管反应性积液扩张5、左肾小囊肿,辅助检查,.,相关检查：2015-2-9 胸部及腹部CT提示：1、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰周渗液较前片增多2、肝囊肿3、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，左侧稍著。,辅助检查,.,辅助检查,实验室检查：2015-2-3 血常规：WBC:18.7.6109/L中性粒细胞百分比：82.3%CPR:200mg/L(0-10)血气分析：乳酸盐：3.2mmol/L(1.0-1.7)血淀粉酶：1343U/L(100)尿淀粉酶：3893U/L(450),.,辅助检
11、查,实验室检查：2015-2-4 血常规：WBC:20.6109/L中性粒细胞百分比：88.2%血气分析：PH:7.258氧分压:9.06KPa(10.6-13.3)二氧化碳分压:4.64KPa(4.65-5.99)乳酸盐：2.2mmol/L(1.0-1.7),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-4 肝功提示:总蛋白:48.6 g/L(65-85)白蛋白:28.5g/L(40-55)谷丙转氨酶:21U/L(9-50)谷草转氨酶:83U/L(15-40)乳酸脱氢酶:560U/L(135-225)总胆红素:22.7mol/L(20)直接胆红素：11.7mol/L(10)间接胆红素：11.0mo
12、l/L(12),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-4 肾功提示:肌酐:272mol/L(30-104)尿素：12.9mol/L(1.7-8.3)尿酸：592mol/L(202-420)电解质：钾 3.6mmol/L(3.5-5.5)钠 136.4mmol/L(135-145)氯 96.4(99-110)钙 1.93(2.25-2.75),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-5 腹水生化:乳酸脱氢酶:1677 U/L(135-225)总蛋白：27.6g/L(65-85)血淀粉酶：352U/L尿淀粉酶：2031 U/L血常规提示：中性粒细胞百分比：84.9%CRP 200mg/L(0-1
13、0),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-5 血气分析：PH:7.419氧分压:9.37KPa(10.6-13.3)二氧化碳分压:3.96KPa(4.65-5.99)标准碳酸盐：20.4mmol/L(21-24)实际碳酸盐：18.8mmol/L(21-28)二氧化碳总量：19.7mmol/L(24-32)动脉氧含量：12.04 VOL%(15-24)乳酸盐：1.0mmol/L(1.0-1.7),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-5 肾功提示:肌酐:160mol/L(30-104)尿素：13.3mol/L(1.7-8.3)电解质：钾 3.7mmol/L(3.5-5.5)钠 140mmo
14、l/L(135-145)氯 108.5(99-110)钙 1.57(2.25-2.75),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-5 肝功提示:总蛋白:39.1 g/L(65-85)白蛋白:20.5g/L(40-55)谷丙转氨酶:14U/L(9-50)谷草转氨酶:61U/L(15-40)乳酸脱氢酶:516U/L(135-225)总胆红素:11mol/L(20)直接胆红素：7.5mol/L(10)间接胆红素：3.5mol/L(12),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-5 凝血功+D-二聚体检查提示:活化部分凝血活酶时间：43.0秒（20.0-40.0）纤维蛋白原：5.08g/L(2.0-4
15、.0)D-二聚体：12630 g/L(0-1000),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-7 肝功提示:总蛋白:43.6 g/L(65-85)白蛋白:24.2g/L(40-55)谷丙转氨酶:11U/L(9-50)谷草转氨酶:48U/L(15-40)乳酸脱氢酶:599U/L(135-225)总胆红素:8.5mol/L(20)直接胆红素：6.3mol/L(10)间接胆红素：2.2mol/L(12),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-7 肾功提示:肌酐:129mol/L(30-104)尿素：13.4mol/L(1.7-8.3)电解质：钾 3.6mmol/L(3.5-5.5)钠 143.6m
16、mol/L(135-145)氯 108.2(99-110)钙 1.83(2.25-2.75),.,辅助检查,实验室检查：2015-2-7血淀粉酶：217U/L尿淀粉酶：1426 U/L血常规提示：中性粒细胞百分比：80.6%WBC:5.46109/LCRP 200mg/L(0-10),.,护理问题,1、体液不足：与禁食、休克有关2、营养失调：低于身体需要量：与禁食、胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关3、疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关4、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因上腹部剧烈疼痛，惧怕咳嗽引起疼痛有关5、皮肤完整性受损的危险：与患者烦躁不安，及低蛋白有关6、体温升高：与感染及坏死组织吸收有
17、关,.,护理措施,1、体液不足（1）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充血容量，在静脉无法穿刺成功的情况下，迅速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的快速输入。（2）严密观察生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变化。预期目标：患者肢端温暖，生命体征平稳，尿量维持在30ml/小时以上。,.,护理措施,2、营养失调：低于身体需要量 静脉补充患者的营养摄入，严密监测患者电解质变化情况，发现异常，及时报告医生，调整静脉补液。预期目标：患者获得足够的营养摄入，无电解质紊乱及酸碱平衡失调,.,护理措施,3、疼痛（1）患者绝对卧床休息，取曲膝侧卧位。（2）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，或是听
18、音乐等，以分散患者注意力，以减轻疼痛。（3）给予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩而加重疼痛。预期目标：患者主诉疼痛减轻，或无疼痛感。,.,护理措施,4、清理呼吸道无效（1）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰等治疗。（2）为患者勤翻身，拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。（3）交会患者正确的咳痰方法，协助其将痰液咳出。预期目标：患者肺部感染得到控制，痰液顺利咳出。,.,护理措施,5、皮肤完整性受损的危险（1）患者因烦躁，有坠床的危险，予以床栏保护患者，同时保护性约束患者，加强基础护理，勤为患者修剪指甲，以免抓伤皮肤。（2）患者因蛋白低，身体消瘦，有发生压疮的危险，在护理方面，加强
19、翻身，防止压疮的发生。（3）静脉输注人血白蛋白，以补充蛋白。预期目标：患者未发生压疮及坠床、跌倒事件，皮肤完整，无破损。,.,护理措施,6、体温升高（1）静脉输注抗生素，控制感染，抑制胰酶分泌药物的应用。（2）物理降温及药物降温治疗。预期目标：患者感染得到控制，体温恢复正常。,.,健康教育,（1）、讲解胰腺炎与油腻饮食、暴饮暴食、饮酒、胆道病史等诱发因素的关系及易复发的特性，掌握控制方法。（2）、急性期应禁食禁饮，症状缓解后应低脂、低糖流质饮食开始，逐渐恢复到正常饮食。(3)、重症胰腺炎患者，应向患者及其家属讲解并发症：如休克、ARDS、MSOF、大出血、胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺脓肿等的凶险，一旦发生，应积极配合抢救治疗，尽力抢救患者生命。,.,
