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1、.,1,机械通气基本模式与参数的设置,.,2,内容,.,3,一、呼吸机治疗目的和应用指征,.,4,呼吸机治疗目的,生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性,.,5,呼吸机应用指征,适应症1、呼吸衰竭 中枢性 神经肌肉传导 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌症（相对）1、气胸（闭式引流）2、肺大疱3、大咯血,.,6,Diagram,经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或
2、自主呼吸微弱或消失,呼吸机应用具体指征,PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,.,7,二、呼吸生理,.,8,呼吸生理-1,.,9,动力学角度 被动系统-肺、胸廓、气道 主动系统（泵）-呼吸肌 主动系统克服被动系统产生有效通气,呼吸生理-2,.,10,三、呼吸机原理,.,11,任何呼吸机的原理:都在于建立一个大气肺泡压力差,达到肺的通气.注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控的活瓣系统,.,12,四、参数设定与模式,.,13,参数设定parameter setting,参数的组成 参数的设定 参数的报警,参数
3、设定-1,.,14,参数的组成,.,15,1、潮气量 Tidal Volume（TV Vt）,.,16,2、呼吸频率Respiratory Rate RR、rate、f,1、决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸频率 Ttot=Ti+Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱3、类型：指令、辅助、支持、自主,.,17,3、吸气时间、屏气时间、吸呼比Ti pause I:E,1、Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00“、屏气时间（pause）或平台时间，无流速相 送气时间=吸气时间+屏气时间=Ti+Tpa3、吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:11:4,.,18,4、流速flow,1、
4、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关2、有两种形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形来表示：方波、递减波4、常用范围：40100L/min,.,19,5、峰压Peak Inspiratory Pressure，PIP,1、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般给予：20-30cmH2O3、在压力控制形式应用,.,20,6、呼气末正压Peak-End-Expiratory Pressure，PEEP,1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予515cmH2O,.,21,7、触发灵敏度 Trigger、Sens
5、itivity,1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、通常给予：-2cmH2O（L/min）,.,22,8、吸氧浓度fraction of inspired oxygen，FIO2,1、范围是21%100%，一般给予60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2小时。,.,23,通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行。设置的决定是一个动态过程 通常根据病人的具体情况、使用者的经验和治疗情况进行选择、设置和调整,.,24,Minutevolume,expiratorytime,Tidalvolume,Cycle time,I:E,rate
6、,inspiratoytime,inspiratoyflow,参数设定-4,.,25,参数监测,1、物理检查：紫绀、呼吸幅度与频率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性3、呼吸中枢功能 4、呼吸肌肉的能力：最大吸气压力（MIP）最大呼气压力（MEP）5、血气分析 6、脉搏血氧饱和度7、胸部X线8、波形分析9、内源性呼气末正压（autoPEEP）,.,26,模式,.,27,模式的概念,指通气机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化。是具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等。通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气
7、体的流体动力学变化。,.,28,模式的基本要素,1、吸气相开始（触发，trigger variables）2、吸气相限制（limit variables）3、吸气相结束（cycle variable）4、呼气相（baseline variable）,.,29,1、吸气相开始,.,30,触发的概念,是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。,.,31,触发类型和触发者,触发类型 时间 压力 流速触发者 呼吸机 患者 操作者,.,32,触发设定原则,1、灵敏2、避免误触发3、考虑autoPEE
8、P一般设置是-2 cmH2O。在这种设置下，病人仅需产生一个小的胸内压变化传递到气道内和通气机的传感器，以此触发机械通气。,.,33,模式的基本特点-4,.,34,2、吸气相限制（limited、controlled、targeted、preset or cycled）,.,35,常用容量控制和压力控制无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定假定病人行容量控制通气：设定潮气量是500 ml，没有PEEP，静态顺应性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10 cmH2O；而相同的病人在压力控制通气时，设定压力是10 cmH2O，静态顺应性不变，那么潮气量是 50
9、0ml,.,36,.,37,1.应当明确容控和压控是一种术语2.针对肺力学变化选择的不同方式3.两种方式在特殊的适应症中都具有优劣,.,38,3、吸气相的结束,1.压力切换（压力控制）2.时间切换（压力控制）3.容量切换（容量控制）4.流量切换（压力支持）,.,39,4、呼气相,即基线（baseline）如果呼气末压力等于大气压，那么基线压力在0位(ZEEP)如果呼气末压力超过大气压，那么基线压力就随之上移。换句话说，呼气末压力超过大气压，即为呼气末正压（PEEP），基线压力就是PEEP水平 改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放,.,40,A,B,C,D,T,P,cmH2
10、O,sec,压力-时间曲线,第一节,.,41,通气模式,通气模式是设置参数的按照一定的组合批量出现 一般情况下，根据病人完成呼吸功的能力决定呼吸支持所需要的程度和通气模式。呼吸做功是指病人从0%到100%所做的努力，也就是从“全部指令通气”过渡到“自主性通气”，如果病人仅仅完成部分呼吸功，那么就是“部分通气支持”。有时通气机允许模式的联合应用，即存在混合通气模式（Mixed mode），是模式之间的相互补充弥补不足之处。,通气模式-1,.,42,常用通气模式,1、辅助-控制通气(A/C)2、同步间歇指令通气(SIMV)3、压力支持通气(PSV),通气模式-2,.,43,1、辅助/控制通气（As
11、sist/Control Ventilation，A/C）,.,44,Diagram,.,45,Diagram,Description of the contents,为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难,能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度,呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等,即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象,.,46,2、同步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory v
12、entilation SIMV,.,47,.,48,同步间歇指令通气的意义,意义,SIMV模式可与PSV、CPAP模式联合应用,是指令呼吸与自主呼吸有机结合，能够保证病人的有效通气,指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度。,存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳,适用于自主呼吸能力不够的常规通气。也用于脱机前的训练和过渡,.,49,3、压力支持通气Pressure Support VentilationPSV,.,50,压力支持通气临床意义,患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适,即可作为一种通气模式单独
13、在临床上应用，也可作为一种通气功能与其它通气模式同时应用,属于部分通气支持模式,帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量,.,51,100%,0%,控制通气,间歇指令通气,自主性通气与压力支持通气,自主性通气,Work of breathing by ventilator,Work of breathing by patient,通 气 模 式 的 分 类：呼 吸 功 的 分 级,部分通气支持,通气模式-13,.,52,通气的基本原则,两个目标 1、适当的氧合Appropriate oxygenation 2、适当的通气Appropriate ventilati
14、on 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2(turn the knob!)PaO2 Alter the mean airway pressure 2、改善通气：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,.,53,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,IV.Modes,Breath Type and Ventilator Settings,.,54,调查结果：,2000年美国呼吸和危重学杂志（Am J Respir Crit Care Med)发表了Esteban等的一份调查报告，全世界412个内科、外科ICU，调查时正在接受机械通气的共有1638例患者，占ICU患者的39。辅助控制通气（ACMV）47 同步间歇指令通气（SIMV）6 压力支持通气（PSV）15 SIMVPSV25 其它7,.,55,确定机械通气方式,肌松剂,.,56,Thank You!,
