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1、多 毛 症Hirsutism,定 义,多毛症是指女性与其同年龄的女性相比表现多毛，累及受性激素影响的毛发。主要表现在与同族同年龄女性相比，或其本人毛发与病前相比出现明显的改变。,概 述,毛发的生长与分布存在性别、种族、家族差异。所谓“多毛”，实际上并不是毛囊数量的增多，而是部分毛发生成速度加快，变粗、色泽深而已。,毛发的生长,毛囊：在胚胎早期就已形成，出生后不再有新的毛囊形成，覆盖全身皮肤，除手掌、脚掌外。呈周期性分为：生长期、静止期和退化期,毛发的分布,毫毛(毳毛)：细柔、颜色淡的毛，生长期短而静止期长，覆盖于身体大部分皮肤。终毛：粗而颜色深，生长期长而静止期短，如头发、眉毛、睫毛等。,毛发
2、分类（按性激素的影响）,不受性激素的影响：头发、眼睫毛和眉毛等。受男女两类性激素的影响：腋毛、阴毛、四肢和下腹部的毛。受男性激素的影响：胡须、耳、鼻、耻骨上三角和躯体的毛。成年男性随体内雄激素水平升高，上述部位的毛增粗变长而色深。,女性血循环中的雄激素,血清浓度 血液中激素的来源(%)激 素 相对雄激素活性(ng/ml)肾上腺 卵巢 周围组织转化睾丸酮 100 0.2-0.7 5-25 5-25 50-70双氢睾丸酮 250 0.05-0.3-100雄烯二酮 10-20 0.5-2.5 30-45 45-60 10DHEA 5 1.3-9.8 80 20-硫酸DHEA 微弱 400-3200
3、95 5-,雄性激素的来源,有正常月经的女性产生的雄激素有睾酮、雄烯二酮和去氢表雄酮。睾酮约20%来自卵巢，30%来自肾上腺，50%来自外围组织的雄烯二酮的转化。而雄烯二酮50%来自卵巢，50%来自肾上腺。去氢表雄酮则大部分来自肾上腺。,雄性激素的代谢,皮肤含有多种酶，使血中的雄激素前体转化为雄激素，引起生物效应，又能将雄激素分解结合，从尿中排出。多毛妇女皮肤比正常妇女皮肤能利用更多的激素前体，将其转化为具有生物活性的雄激素，如睾酮和双氢睾酮。特发性多毛和多囊卵巢综合征者体内雄激素的生产率与睾酮的代谢率均高于正常妇女，其靶器官表现的对雄激素的活性也明显升高。,现代女性体毛旺盛,国外有人曾做过一
4、些统计：15-44岁的正常女性：30%有小须，9%颊部汗毛明显，6%面部两鬓以下毛发较浓重，前臂与小腿毛发较黑较粗者分别为30%和70%。,多毛症分为先天性的、后天性的：(1)先天性：先天性全身性多毛症，即人们通常说的“毛人”，这是一种“返祖”现象，常具有家族因素，由常染色体的畸变所引起，并有隔代遗传的倾向。(2)后天性：各种原因引起的女性体内雄激素增高，或雌激素和雄激素的比例失调，从而引起多毛。,12,13,14,多毛症病因分类,(一)特发性多毛症：家族性或体质性多毛症（占5-6%），有明显的家族发病倾向。多毛开始于青春期，以后数10年持续发展。患者无其他内分泌异常，月经正常且循环中的雄激素
5、水平正常。目前认为本病主要是毛囊和皮脂腺对雄激素敏感性增高或局部5还原酶活性增高使DHT增多所致。,15,(二)高雄激素性多毛症：由雄激素增多引起的多毛症占本病的7585，女性体内雄激素主要来源于肾上腺和卵巢，这两个器官的多种病变可能会导致循环中的雄激素升高。同时还伴其余器官的表现：脂溢性皮炎，脱发、肥胖症、黑棘皮症等。,常见的疾病包括：多囊卵巢综合症（占90%）卵巢肿瘤：男胚瘤、门细胞瘤、类肾上腺瘤 卵巢滤泡膜细胞增殖症 先天性肾上腺皮质增生症 皮质醇增多症 胰岛素抵抗黑棘皮综合症。,17,(三)药物性多毛：临床上相对少见，但实际上很多药物可能导致多毛症，如睾酮、糖皮质激素、苯丙酸诺龙等。绝
6、经期妇女替代治疗中含的激素亦可致多毛。,非激素类药物致多毛：不含激素的药物所以能致多毛，机理在于其进入人体后有可能会影响到肝脏分解灭活雄性激素的功能，若长期作用，体内雄性激素形成过多，进而导致多毛。这类药物范围很广，主要有抗生素类药：常用青霉素、链霉素的少数妇女的四肢和躯干各部可多毛;解热镇痛药中的苯恶丙芬、安定类药中的甲硫哒嗪、利尿药乙酰唑胺可出现黑毛;血管舒张药二氮嗪等可致少女多毛，但对成年妇女影响不大;抗癫痫类药物如苯妥英纳，能致四肢多毛，某些中药如补骨脂等具有激素样作用，亦可致多毛。,(四)其他内分泌疾病：肢端肥大症和所有能导致高泌乳血症的疾病患者可能出现多毛。甲状腺功能亢进合并胫前粘
7、液性水肿患者，在胫前水肿区域可能出现多毛；甲状腺功能减退者。大脑和下丘脑病变：如多发性硬化病、肥胖，脑炎等，也可发生多毛。,多毛症的病理生理,正常女性血中主要的雄激素是睾丸酮 对雄激素敏感的组织：如毛囊，睾丸酮先由5-还原酶转化为双氢睾丸酮。,雄激素生成过多,轻、中度多毛症女性，几乎都有雄激素水平的增高或5-还原酶活力的增强。现已很少被诊为特发性多毛症。雄激素来自卵巢和肾上腺，以卵巢为主。约15%患者血17羟孕酮增高，提示成年晚发CAH。,血清结合蛋白及雄激素在血清中的运转,在正常女性，65%的血清睾酮与SHBG结合，游离睾酮仅占1-2%。相反，血清雄烯二酮85%与ALB结合，10%与SHBG
8、结合。多毛妇女的SHBG多降低，总睾酮轻度增高，游离睾酮即明显增高。测定游离睾酮更好地反映雄激素的活性。大多数轻、中度多毛症妇女血游离睾酮的比例增高。,雄激素在皮肤毛囊的代谢,多毛妇女5-还原酶活性增强，使毛囊中睾酮转化为双氢睾酮增多。因此，许多被认为是特发性多毛症者血清睾酮正常，而葡萄糖醛酸雄烷二醇水平增高，说明这些患者的5-还原酶活性增强。,临 床 表 现,毛发分布异常男性化 virilization,毛发分布异常abnormity of distributing,正常女性上唇、鬓角、乳晕周围、腹部及四肢可见终毛。但需与原毛发分布相比，与同龄、同族女性比较。华人正常女性前胸、耻骨上三角、大
9、腿内侧、腰骶部、背上部、耳、鼻处很少有粗毛。女性多毛者还可有男性秃顶，颞侧脱发。,男性化表现,肌肉发达，声音变粗，阴蒂增大，乳房萎缩，闭经等。应注意分泌雄激素的肿瘤，发生于卵巢或肾上腺。,Enlarged clitoris in a patient with an androgen-secreting tumor.,实验室检查Laboratory examination,血睾酮升高。正常女性20-80ng/dl，200ng/dl应疑有产生雄激素肿瘤，测定游离睾酮意义则更大。尿17酮(17-ks)升高。升高明显伴17羟类固醇增高，雄激素来自肾上腺可能性大。血17羟孕酮升高，尿雌三醇增多应考虑CA
10、H，中剂量地塞米松(3mg/日5天)抑制试验，17-ks下降可证实为CAH。,实验室检查,血LH明显升高，或LH/FSH2伴卵巢增大应疑为多囊卵巢综合征。肾上腺、卵巢的B超和CT检查，可发现增生或肿瘤。,鉴别诊断differential diagnosis,多囊卵巢综合征(PCOD)：主要表现为多毛、肥胖、月经稀发或继发闭经、不育、卵巢增大，血LH升高，FSH相对不足。尿17-ks无升高。柯兴氏综合征：除多毛，闭经外，有向心性肥胖，血皮质醇升高，尿17OH升高，尿游离皮质醇升高。先天性肾上腺皮质增生：多见21或11羟化酶缺陷，有外生殖器畸形，血17羟孕酮升高，尿孕三醇增多。迟发型CAH有时不易
11、鉴别。,Transvaginal ultrasound picture of a polycystic ovary.一个多囊卵巢超声图像,Section through a polycystic ovary.The ovary is enlarged and pearly white.The ovarian capsule is thickened.,Clinical evidence of hyperandrogenemia in PCOS-acne,oily skin and hirsutism.,A patient with an arrhenoblastoma with associa
12、ted polycystic ovaries before and after treatment.Before treatment(a),the patient had marked facial hirsutism.In(b)the patient is shown successfully treated.The tumor was resected and ovulation ensued with clomiphene and human chorionic gonadotropin therapy.,A patient with an arrhenoblastoma with as
13、sociated polycystic ovaries before and after treatment.Before treatment(a),the patient had marked facial hirsutism.In(b)the patient is shown successfully treated.The tumor was resected and ovulation ensued with clomiphene and human chorionic gonadotropin therapy.,多毛症的治疗,去除病因药物治疗美容治疗,去除病因,肾上腺、卵巢肿瘤 手术
14、切除多囊卵巢 手术部分切除肥胖 减肥药物性 停药,治疗原则,对少数病因明确的以病因治疗为主；对大部分多毛症伴高雄激素血症，而无明确病因者，宜长期小剂量药物治疗，以防止复发并降低药物毒副反应，目前常用抗雄激素药物有醋酸赛普隆(cyproterone acetate，CPA)配雌激素，安体舒通，氟他胺(flutamide)和非那甾胺(finastride)。,药物治疗：,口服避孕药或孕酮糖皮质类固醇对抗雄激素的药物安体舒通,口服避孕药或孕酮：,口服避孕药含有雌激素及孕激素者，抑制LH及FSH的分泌，使依赖LH的卵巢雄激素生成减少。孕激素可使睾丸酮代谢率增快，雌激素还能刺激SHBG的生成。副作用为水
15、肿、体重增加、恶心及乳房压痛，高甘油三酯血症及糖耐量异常。,糖皮质类固醇：,由肾上腺雄激素分泌增多所引起的高雄激素血症(如CAH)，可用糖皮质类固醇治疗。多数患者的过多的雄激素是来自卵巢的，故用糖皮质类固醇疗效不佳。地塞米松0.5-0.75mg，每晚睡前口服。,对抗雄激素的药物（1）：,此药抑制LH，因而抑制卵巢雄激素的生成。此外，还阻断雄激素与毛囊上的受体相结合。此药治疗时雌激素分泌也见减少，因此可与雌激素合用。环丙氯地孕酮2mg及乙炔雌二醇50ug，1次/日，月经第520天服用。Cyproterone（去乙酰环丙氯地孕酮）;50-100mg/d。,对抗雄激素的药物（2）：,目前常用药物有醋
16、酸赛普隆(cyproterone acetate，CPA)配合雌激素，安体舒通，氟他胺(flutamide)非那甾胺(finastride)。,1.CPA：CPA 为17a一羟孕酮的衍生物，具有抗雄激素作用，在欧洲已应用20余年。其作用机理：(1)竞争性与雄激素受体结合而抑制雄激素作用；(2)作为一合成孕激素反馈抑制促进性腺激素的释放，抑制卵巢雄激素的合成和分泌。CPA 口服吸收后，一部分迅速作用，其短效半衰期为(3.01.3)h，大部分因其亲脂性在脂肪细胞中贮藏，缓慢起效，CPA 极少单用，多与雌激素合用。后者亦可抑制促性腺激素的分泌，抑制卵巢雄激素的产生和促进SHBG的合成降低活性雄激素水
17、平。,用量和疗效：不同剂量的CPA 和雌激素对多毛症的总有效率达70%。经典的周期性治疗为在月经周期514d服用CPA 501O0 mgd，在月经周期525 d，加服炔雌醇35 mg d，持续服药49个月有显效。近年来，不同的剂量组合(CPA21oo mgd辅以炔雌醇2050mgd)和不同的用药方案(周期性或连续性治疗)都显示了令人满意的疗效。最近的几组临床试验集中在小剂量的长期应用，效果亦佳。一组20例多毛症患者，接受CPA 12.5 mgd和炔雌醇1020mgd共12个月的周期性治疗后，多毛症明显好转，改善率达60%，毛柄直径平均缩短20%。另一组患者接受CPA2mgd和炔雌醇35mgd共
18、12个月的连续治疗后，多毛症的评分平均下降了38%。,CPA的副反应：乏力、体重增加、性欲减低(10%)、乳房胀痛(30%)、头痛(20%)。此外CPA具有肝毒性，宜每36个月复查肝功能。因其有致畸性，应与避孕药合用，特别注意停药后有不同程度的复发，故CPA宜长期应用。,2.安体舒通：,安体舒通有对抗雄激素的作用：在末梢组织与双氢睾丸酮竞争性地结合；抑制17羟化酶，使睾丸酮及雄烯二酮的生成减少；加速睾丸酮转化为雌二醇。安体舒通25100mg/次，2次/日，于月经周期第422天服用，共6个周期。副作用：高血钾、低血钠、血容量减少以及胃肠及神经系统症状。,其作用机理为竞争性与雄激素受体结合，进而抑
19、制雄激素作用。治疗剂量为50-400mgd。尽管短期试验显示，200mgd的用量效果优于100mgd，但由于大剂量安体舒通的副反应，绝大部分作者认为100 mgd为宜。一组300名患者的非对照短期试验表明，安体舒通的总改善率达85%。一组随机双盲对照试验显示，安体舒通降低多毛症评分达40%，缩短毛柄直径12%，副反应有一过性月经失调和乳房胀痛，数月内恢复，但因有致畸性，应予以避孕。,3.氟他胺(flutamide)：为一强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，有学者认为其作用部位只有雄激素受体，继而阻断雄激素的外周作用。但也有认为它有抑制雄激素合成和降低其外周敏感性的作
20、用。多篇文献显示氟他胺对多毛症的疗效等于或优于安体舒通。氟他胺的治疗剂量为62.5750mgd，有随机试验显示250mgd与500mgd的效果无显著性差异，低剂量氟他胺副反应小，250mgd仅有一过性恶性头痛，大剂量500mgd可有皮肤干燥(50%)、性欲下降(15%)和胃肠反应(12%)、肝功能损害，甚至有肝衰竭报道，故应用此药宜慎重.,4.非那甾胺(finastride)：是5a一还原酶和II型同功酶抑制剂，它通过抑制该酶活性进而抑制T向DHT转化，故抑制毛发生长。但也有人认为由于皮肤中主要存在I型5a-还原酶，该药的作用机理值得怀疑。一些临床试验表明5mgd的非那甾胺取得了和安体舒通及氟
21、他胺相同的疗效，但另一些试验认为其疗效稍差。该药的最大优点是副反应小，偶见头痛，胃肠反应及性欲下降。,临床试验显示，CPA、安体舒通、非那甾胺和氟他胺在治疗特发性、卵巢及肾上腺性多毛症时效果无显著差异。最近研究报告显示，在停用安体舒通、氟他胺或CPA后，多毛症均有不同程度反弹，其毛发评分恢复至治疗前的60-80%，故主张尽可能长期用药防止或延缓复发。但由于抗雄激素本身的致畸性，实际操作较困难。在对34例患者的治疗效果进行回顾性分析后，发现复发组与未复发组在治疗时间上有显著差异，前者平均治疗时间为26个月，平均停药6个月后复发，后者平均治疗时间为40个月，停药后随访19个月仍未复发。认为对于多毛
22、症应至少连续治疗34年，但长期用药需考虑药物的有效剂量和副反应。综上所述，现推荐对多毛症应小剂量连续用药34年。,PCOS诱发多毛症的特殊治疗,I.减肥：在PCOS中，肥胖可加重主要针对骨骼肌和脂肪组织的胰岛素抵抗的产生，继发高胰岛素血症，进而诱发高雄激素血症和多毛症。一组试验表明，在PCOS患者中，体重下降51O%，可有效纠正高雄激素血症，多毛症表现亦缓解4055%。减肥可通过饮食控制及运动生活方式的调整来实现。,2.药物治疗：主要通过降低血糖和增强胰岛素敏感性以纠正高胰岛素血症和高雄激素血症进而治疗多毛症。口服降糖药二甲双胍可通过抑制葡萄糖的吸收和合成，增强其外周组织的利用及增加胰岛素外周受体数目达到降低胰岛素水平的作用。多组短期试验表明，在接受二甲双胍500mg每日3次的治疗后，患者外周血中LH下降、SHBG上升，高雄激素血症得到明显纠正，但缺乏大规模的随机双盲试验评估其对多毛症的长期疗效。,美容治疗,剃除终毛或使用脱毛剂，但不宜人工拔除，以免造成创伤，引起感染。内科治疗几个月后，新毛的生成显著减少，此时可采用电解法去除终毛。,祝各位身心健康、快乐！,
