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1、不明原因长期发热-FUO,主要内容,2023/4/1,.,2,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,2023/4/1,.,3,发热的目的,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,2023/4/1,.,4,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温多次超过38.3；3.经1周完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊。,2023/4/1,.,发热性疾病种类,两 个 要 点,两 个 原 则,伴随症状分析,辅助检查及化验,诊 断 思 路,2023/4/1,.,一、常见引起发热的疾病总体
2、分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,肿瘤,2023/4/1,.,7,FUO 病因,感 染风湿性疾病肿瘤性疾病最终诊断不明者,510%
3、,40%50%,20%30%,10%20%,2023/4/1,.,8,二、鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病仍较罕见病多见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,2023/4/1,.,9,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,2023/4/1
4、,.,10,.有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,三、两个原则,2023/4/1,.,11,.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,2023/4/1,.,12,四、伴随症状与体征,1.寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。,2023/4/1,.,13,2.面 容,伤寒面容
5、、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,2023/4/1,.,14,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、帕氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎皮下结节,2023/4/1,.,15,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,2023/4/1,
6、.,16,5.其他伴随症状和体征,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,2023/4/1,.,17,2023/4/1,.,18,辅助检查及化验,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必
7、要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,2023/4/1,.,19,FUO的诊断原则,1.优先考虑常见的感染性疾病；,2.重点考虑少见的感染性疾病；,3.不轻易放弃血液病和恶性病；,4.仔细寻找深部局灶感染。,2023/4/1,.,20,FUO诊疗中的注意事项,1.首选物理降温，慎用强效退热剂；,2.杜绝滥用糖皮质激素；,3.反对无指征使用抗菌药物；,4.规范诊断性治疗。,2023/4/1,.,21,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，掩盖疾病原貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的副作用，使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发
8、耐药，增加后续处理的难度。,不正确诊疗的情况和后果,2023/4/1,.,22,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，掩盖原病病貌；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。,不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素,2023/4/1,.,23,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.退热性虚脱、增加痛苦及诊治难度；3.诱发药物热；4.药物副作用：皮疹、消化道出血等。,不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,2023/4/1,.,24,1.强调“耐心、细致、重复”的六字准则；,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,3.慎用诊
9、断性治疗，反对滥用激素及随意用退热药；,4.掌握抗菌药物经验性治疗及规范性诊断性治疗；,5.要稳得住，不要轻言放弃。,小 结,2023/4/1,.,沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。,WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,病 例,确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,2023/4/1,.,26,谢谢,2023/4/1,.,27,
