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1、胆道疾病,.,问题1：为什么胆囊能够被切除？问题2：为什么一般不做胆囊碎石？问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？,.,.,.,.,胆道系统,构 成：毛细胆管herings canal小叶间胆管 肝管+胆囊管胆总管 划 分：肝内胆管肝门部胆管肝外胆管,.,肝内胆管（intrahepatic ducts）,一级支：肝内左、右肝管二级支：右前、后支；左内、外叶支三级支：各肝段支,.,I,II,III,.,肝外胆道（extrahepatic biliarytract）,1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短2.肝总管：0.40.6cm、24cm3.胆总管:0.60.8cm、58cm4.胆 囊：底、体、
2、颈部（Hartmann袋）5.胆囊管：0.3cm、23cm Heister瓣、多锐角汇入,.,胆总管分段,1.十二指肠上段2.后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段 70-80%共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌 包绕、开口于乳头）,.,结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层特点：上段：无明显肌层 中段：肌纤维逐渐增多 下段：内环外纵肌层本身无主动的蠕动！（PBL）,胆总管特点,.,胆囊,系膜：1-3%Hartmann pouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿Heister valve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠，诱发结石胆囊三角（Carot-）：围
3、成：肝下缘、肝总管、胆囊管 内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管,.,胆道系统的淋巴引流,韧带右侧淋巴结系统：胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结韧带前方淋巴结系统：肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群韧带内淋巴结系统：韧带左侧淋巴结系统：韧带后方淋巴结系统：,.,变异-1,副 肝 管（accessory hepatic duct）：指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合 右侧发生率：10-20%90%进入胆囊三角 左侧：0.5-2.5%多汇入肝总管胆囊管变异：平行胆总管汇入右侧 跨过肝总管前/后方汇入左侧,.,胆囊动脉：正常（约70%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支到胆囊表面/深支到
4、胆囊床 异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上a肝右a：正常：肝固有a 异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a,变异-2,.,胆汁的生成、分泌和代谢,分泌量：8001200ml/d成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素调 节：神经内分泌代 谢：胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small 三角关系,.,Admirand-Small三角,微胶粒溶液区,胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶,.,生理-1,胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌（PBL）空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50%餐后：进入肠道胆囊可调节胆道内压！胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存在，可延
5、迟至48h大白鼠、马、鹿等 无胆囊（PBL）,.,肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O；Oddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压15mmHg，收缩压130mmHg！总胆管内压12cmH2O 胆囊内压为10cmH2O,生理-2,.,B超：简便、无创、可重复、价廉，首选准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50%胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有）黄疸原因93-96%不足：操作者经验，重复检查对比性不强,常用检查方式,.,常用检查方式,CT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等；MRCP（Magnetic res
6、onance cholangiopancreat-ography）无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆总管下端的细微变化敏感度差,.,PTC（Percutaneous transhepatic cholangiography）（经皮肝穿刺胆道造影）,操作简便，可清楚显示胆道系统形态，梗阻情况，病变部位、范围、性质等；不足：属于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症,.,ERCP（Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography）（经十二指肠内镜逆行胰胆管造影）,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统病变情况；也可用于EN
7、BD和EST 等治疗；容易诱发胰腺炎,.,胆石病（cholelithiasis）,概述：胆囊结石胆管结石：肝内外胆管结石流行病学资料：1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多胆石化学组成：胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石,.,特点,胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊胆色素结石：黑色结石：胆囊 棕色结石：胆管混和性结石：,胆石类型,.,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石 女性多见病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后 胆汁的成分和理化性质改变：胆固醇过饱和状态
8、成核因子：黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变：胆汁淤滞、沉淀临床表现：胆绞痛（biliary colic）、上腹部隐痛、积液、Mirizzi综合症诊断：症状+B超/CT、MRCP治疗：有症状+/-并发症 LC/MC 10年，结石3cm，息肉1cm，壁增厚、钙化 无症状（asymptomatic）20%,.,治疗,胆囊切除术：开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy，MC）非手术治疗 碎石 基本废弃不用（PBL）溶石 鹅去氧胆酸（C
9、DCA）和熊去氧胆酸（UDCA）降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 落，有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的 高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不 宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解胆石的作用,.,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎（gallstone pancreatitis）胆石性肠梗阻（gallstone ileus）胆 囊 癌 变（gallbladder carc
10、inoma）,.,胆总管探查指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,.,LC的优点和局限性,优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能完全替代OC,.,LC的禁忌症,禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重
11、感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术,.,.,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆管结石（extrahepatic duct stones）继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石原发性：棕色结石/混合结石肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,.,extrahepatic duct stones pathology,胆管梗阻：急慢性胆管炎梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染：管壁充
12、血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝损害：胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎：,.,extrahepatic duct stones临床表现,平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,.,治疗,治疗原则
13、取尽结石，解除梗阻，通畅引流常用手术方法胆总管切开取石+T管引流（3W）拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除Oddi括约肌成形术：适宜于胆总管扩张程度较轻者内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（1.5cm）,.,肝内胆管结石（intrahepatic stones）,病因及病理改变临床表现诊断治疗,.,肝内胆管结石（He
14、patolithiasis）,病因 肝内感染（Maki学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变 具有肝外胆管结石的基本病理改变，如梗阻 肝内胆管狭窄：肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎：慢性增生性和肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌,.,Hepatolithiasis临床表现,可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸可出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC）相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症,.,治疗,常用手术方法高位胆管切开取石纵形切开肝胆管，显露12级肝管，矫正狭窄
15、，取出结石胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术）必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法去除肝内感染病灶肝叶切除术（左外叶和右后叶）,.,胆道感染,急性胆囊炎（acute cholecystitis）：胆囊管梗阻+细菌感染 急性结石性胆囊炎（95%）非结石性胆囊炎（5%）：70%伴动脉胆汁淤滞+胆囊缺血慢性胆囊炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：,.,急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）,病因：胆囊管梗阻细菌感染病理：单纯性、化脓性、坏疽性，内瘘 炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁
16、性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘（cholecystoduodenal fistula)）甚至结石性肠梗阻（gall stone intestinal obstruction）临床表现：Murphys sign（+）诊断及鉴别诊断：B超：壁厚4mm，“双边征”,.,病因,胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%致病菌主要为G-杆菌,.,治疗,非手术治疗：60-80%可缓解 禁食、补液、抗感染 吗啡等会增高胆道内压，须与解痉剂合用手术急诊手
17、术适应症 发病在48-72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC等并发症方式 LC/OC 胆囊造口术 PTGD,.,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）,病理：临床表现诊断 治疗,.,chronic cholecystitis,病因 7095%合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作病理 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。临床表现 不典型，多数有胆绞痛 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等 右上腹轻压痛、不适感，Murphy征（+）,.,chronic cholecystitis,诊断B超检查显示胆囊
18、缩小，囊壁增厚，排空功能降低口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别治疗伴有胆囊结石者均应胆囊切除术未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术应慎重,.,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,定义：在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症病因：胆管结石（76-88.5%）、蛔虫（22.6-26.6%）、胆管良性狭窄（8.7-11%）。其它：如胆管癌、壶腹周围癌、胆肠吻合术后、PTC或ERCP术后等,.,AOSC,病理：胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成肝细胞肿胀
19、、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等,.,细菌学,正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。细菌进入血流与胆道内压力有关，7-15cmH2O无菌，20 cmH2O就会发生胆血返流，25cmH2O血培养阳性率上升主要为G-细菌，G+细菌与厌氧菌感染也常见单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种及以上20%。,.,临床表现,症状多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快Reynolds五联症（Charcot三联症+休克和中枢神经系统受抑制表现）腹部
20、体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。实验室检查：WBC、CRP上升，肝功能受损可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等影像学检查B超，CT,.,诊断,结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在39以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。,.,治疗,治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。非手术治疗 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为
21、休克而延误手术时机。手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单 通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流 常用方法有ENBD和PTCD，无效则及,.,第九节 胆道肿瘤,胆囊息肉样病变胆囊癌胆管癌,.,胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder）,概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。分类 肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等,.,诊断,临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性
22、或者恶性。,.,诊治参考,息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。症状：有症状者考虑手术治疗,.,外科治疗指征,对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。短期内增大迅速者。伴有胆囊结石或有明显临床症状者。影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。,.,胆囊癌(Gallbladder carcer),发病率（incidence）具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-
23、70岁（占75%）。女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见有关。部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54-1.77%。病因（etiology）胆囊结石：70-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。胆囊腺瘤：6-36%癌变。胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder）,.,病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。,.,分期（
24、staging）-Nevin分期 I期:黏膜内原位癌II期:侵犯黏膜和肌层III期:侵犯胆囊壁全层IV期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期:侵犯肝脏或其他脏器转移,.,临床表现(clinical presentation),临床分期缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。实验室检查 CEA、CA-125、CA-129可升高，但无特异性。影像学检查：B超（36-84%），CT（70%）,.,治疗(management),主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。Nevin I期：单纯胆囊切除即可。NevinII,III
25、,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解决黄疸问题。,.,.,预后（survival）极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。胆囊息肉直径1.0cm、或广基、或合并结石者。,.,胆管癌（cholangiocarcinoma）,胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎
26、，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。,.,病理,部位：肝门部胆管癌占50-75%，中1/3段占10-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。,.,临床表现,多发生在60岁以上，男女发病率相似。主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。,.,诊断,实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。B超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。,.,治疗,手术切除是主要治疗手段。肿瘤能切除之手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。肿瘤不能切除，姑息手术：减黄术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，经PTC或ERCP置内支撑支架，体内体外架桥引流等。,.,谢谢,.,
