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1、骨科缝合技术基础培训Basic Training on Orthopedic Suture Technique,骨科手术部位感染（SSI）Surgical Site Infection,美国手术部位感染在美国，每年约进行3000万例手术；SSI发生率约为2%（60万例）SSI为院内感染的第2大原因（约占38）SSI导致住院时间平均延长7.4天SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年死亡20,000例以上,Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.,重视SSI的预防,Woods A.Advances in skin
2、and wound care,2005,18(4):215-20.,重视SSI的预防,欧洲手术部位感染 外科手术后伤口感染率 2.5%平均延长住院 7.4 天 感染病人死亡率 2-5%感染的医疗费用昂贵 每例超过 1,000 至 100,000 瑞士法郎,吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.,对中国193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位,重视SSI的预防,吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.,手术部位感染是骨科手术灾难性的并发症,手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、异物引发、加重感染
3、,XXX，男，65岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，术后感染行假体取出，占位器植入术,住院治疗时间长达三年,我们应该朝哪个方向努力?,认识感染,预防感染,什么是SSI?,来自于皮肤,身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖就引发了外科部位感染.藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染,如肠道.机体和感染做战时,会表现出具体的生理症状,如脓,炎症,红肿,疼痛和发热等.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下
4、述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI,SSI的定义-切口浅部感染,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的
5、感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染,SSI的定义-切口深部感染,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）发生在手术部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/
6、腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染,SSI的定义-器官腔隙感染,*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,SSI的临床事实:切口部位感染占SSI的 66%,金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药表葡菌,
7、Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,美国CDC SSI 分类,SSI的临床事实:大多数报道的SSI是浅部SSI,Moro ML,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology,2005,26:442-8.,Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2001,英国 153家医院的74,7
8、34例手术中,SSI发生率4.22%,80%以上发生在切口部位,意大利 31家医院的6,167例手术中,SSI发生率3.3%,80%以上发生在切口部位,SSI的临床事实:金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2005,金葡菌占所有报道微生物的40%,53%的SSI的
9、致病菌是金葡菌.64%的致感染金葡菌耐甲氧西林,任何手术都存在污染,感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭,感染 内源性:通过病人自身的菌丛 外源性:来自医务人员和环境,感染源,感染源,内源性-90%,内在微生物-95%,外在微生物-5%,外源性10%,手术人员空气超过99%,四周环境不到1%,空气中的微生物与病人和手术人员有关,感染源,创口污染的程度 微生物的毒力 组织的血供和活力 手术区域以外的感染 原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）,感染源,手术人员无法左右的危险因素,术前住院的时间 备皮去毛发手术时间 手术技巧使用引流 软组织的处理和保护血肿形成与否 内植入物的使用皮肤伤口的
10、闭合,手术人员所能左右的危险因素,感染源,术前手术部位的清洗和备皮非常重要,表皮：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性球菌,深层：杆菌、链球菌（汗腺、皮脂腺、毛囊）,皮肤的细菌分布,备皮和术区消毒：表皮消毒,毛囊内细菌存活，30分钟后可移行到表皮，3小时可滋生的正常水平,抗生素,抗体,保护膜内的微生物聚集,保护膜防护,附着,生物医疗器械,细菌,吞噬细胞,Widmer AF;et al Correlation between in vivo 162:96-102,SSI的临床事实医疗植入物的角色,Adaptation from Dr.Charles E.Edmiston,SSI的临床事实常见的
11、相关危险因素,Krizek TJ,et al,Evolution of quantitative bacteriology in wound management.Am J Surg 1975;130:579-84,在有异物存在的情况下,感染所需的细菌数量大幅度下降.,例如在有丝线存在的情况下,100个/克组织的金葡菌就可致感染,任何异物,包括缝线,植入物,或引流管都会促使外科部位的炎症反应,在有限微生物污染的情况下,大大提高SSI的发生率,细菌污染数量超过105个/克组织时,感染发生率大幅度提高,Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of
12、surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,在有医疗植入物存在的情况下,导致感染所需的细菌数量大大减少.聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生物膜,抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌.(无定形多细胞矩阵)细菌可以沿医疗植入物扩散,侵袭周围其他的组织.,象异物一样,医疗植入物是致感染的重要因素之一.,Elek SD,The virulence of S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-5
13、86,SSI的临床事实医疗植入物的角色,SSI的临床事实缝线是最常用的医疗植入物,几乎所有的术后感染都发生在缝线周围或沿缝线发生证据表明缝线的存在增加了伤口组织感染的可能.在有丝线存在的情况下,感染所需的细菌数量下降了10,000倍.,在所有医疗植入物中,缝线由于其切口闭合的广泛使用而成为最重要的植入物,Chu CC,Williams DF,Effects of physical configuration 197-204,放射性同位素跟踪的2-0缝线上金葡菌的附着量.,x105,Elek SD,The virulence of S.pyogenes fro man:A study of th
14、e problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-586,切口闭合材料成为在切口藏匿细菌的主要异物,Shmuel K,et al,Bacterial Adherence to Surgical Sutures,A Possible Factor in Suture Induced Infection,Ann Surg July 1981 Vol.194:35-41,细菌在不同缝线材质上的附着,与感染存在可能的相关性,细菌在缝线上的附着对外科感染的发生,严重性和持续时间都起了巨大的作用.在污染伤口选择缝线的时候,需要仔细考虑.细菌
15、在缝线材质上的附着的特点使得在以后的新缝线设计中,应该充分考虑以最小化缝线在伤口感染中的作用.,丝线蚕丝蛋白编织而成不降解：体内异物刺激组织过渡增生,编织或扭织(无涂层)-细菌易于窝藏和定植.,耐药金葡菌在缝线表面的附着,Edmiston et al,Surgical Microbiology Research Laboratory,Milwaukee APIC 2004,丝线引起的窦道,表皮皮下,丝线周围感染,理想的缝线,特点强度高可降解、吸收组织相容性好无异物刺激反应 防止 细菌黏附、繁殖、播散,细菌在外科伤口中的繁殖,伤口被细菌污染阶段,106,102-3,手术过程,2-6小时,3-5天
16、,发生感染,Q,抗菌缝线的作用,Reducing Surgical site Infections.Contemporary Surgery,2003,s1-8.,手术最初的24-48小时，为感染最高危的时刻，细菌可能会逃避机体的防御系统以及抗生素预防措施一些患者在手术中未发生任何事件，而在数月或数年后可能由于缝线、假体等外源性植入物在术中的污染而发生感染,抗菌缝线在缝线周围创造抑菌区,抗菌薇乔创造的抑菌区,抑制杀灭定植在缝线上的细菌创造缝线周围的抑菌区(10 20 mm)持续至少7天,此间没有细菌可以生长有效地抗击SSI最主要致病菌:,金葡菌表葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌,去除缝线在感染中的作用
17、,Rothenburger S,et al In Vitro Antimicrobial Evaluation of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture using Zone of Inhibition Assays.Surg Infect J.2002:3:79-87,Storch ML,et al Experimental Efficacy Study of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture in Guinea Pigs Challenged with Straphylococcus aureus.S
18、urg Infec J.2004;5;281-288,对降低感染的发生率,持续时间和严重性会有积极的作用,Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk,初始张力强度（kg）,10,8,6,4,2,0,10.21,5.50,7.25,4.47,4.62,2.54,3.21,1.50,国产丝线规格 7#4#1#0#,国际规格 0 2-0 3-0 4-0,抗菌薇乔,丝线,植入后7天,植入后28天,薇乔,薇乔,抗菌薇乔,抗菌薇乔,“A 28-Day Study of the Effect of Coated Vi
19、cryl Plus Antibacterial Suture on Wound healing in Guinea Pig Linear Incisional Skin Wounds”Surg Infec So J,2002 V3,Storch M,et al.抗菌薇乔缝线在豚鼠皮肤线性切口缝合28天后效果的研究,结论:,抗菌薇乔和薇乔在如下方面没有不同:伤口强度组织反应组织愈合反应,伤口表现,临床数据不影响组织反应,伤口愈合和吸收,临床数据形成至少保持7天的抑菌区,“In Vitro Antimicrobial Evaluation of Coated Vicryl Plus Antibac
20、terial Suture Using Zone of Inhibition Assays”Surg Infec So J,2002 V3,Rothenburger S.,et al.体外抗菌薇乔抑菌区的评估,抑菌区,结论:,抑菌区仍然保持有效:暴露在水环境中7天穿过筋膜组织10次打节不同规格的缝线一样有效抗击金葡菌表葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌,临床数据杀灭定植在缝线上的细菌,宝胜,抗菌薇乔,细菌定植,“Experimental Efficacy Study of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture in Guinea Pigs Challenged with S.aureus”Surg Infec So J,2004 V5,Storch M.,et al.抗菌薇乔抗菌有效性的评估:豚鼠体内金葡菌实验,结论:,与普通缝线相比,抗菌薇乔将细菌定植量减少了96.7%.抗菌薇乔可以抑制杀灭定植在缝线上的细菌.,为帮助医疗工作者更有效的反击SSI,爱惜康骄傲地推出,给您 多一层的防护 多一层的安全,Thanks,
