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1、丹徒区人民医院等级医院评审资料目录第六章、医院管理八、 后勤保障管理：标准：6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。说明： 本标准达到评审要点（ A ） 达到标准C：1、后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确：体现以“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度：有定期教育培训活动。 达到标准B：后勤保障部门
2、有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。达到标准A：患者、员工对服务工作满意度高。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1丹徒区人民医院后勤保障部工作制度C2总务科科长职责C3总务科科员、办事员岗位职责C4后勤维修班组（水工、电工、木工）岗位职责C5运行班组（电梯、电房、氧气房）岗位职责C6丹徒区人民医院安全教育制度 C7总务科科务会记录C8丹徒区人民医院安全生产检查制度 C9后勤人员定期教育培训活动记录C10被服、床单洗涤质量监测记录B11丹徒区人民医院公共设施巡查维修制度 B12患者、员工满意度调查统计表A10被服、床单洗涤质量监测记录B丹徒区人民医院等级医院评审资料目录第六章
3、、医院管理九、 后勤保障管理：标准：6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。说明： 本标准达到评审要点（ A ） 达到标准C：1、后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确：体现以“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度：有定期教育培训活动。 达到标准B：后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
4、达到标准A：患者、员工对服务工作满意度高。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1丹徒区人民医院后勤保障部工作制度C2总务科科长职责C3总务科科员、办事员岗位职责C4后勤维修班组（水工、电工、木工）岗位职责C5运行班组（电梯、电房、氧气房）岗位职责C6丹徒区人民医院安全教育制度 C7总务科科务会记录C8丹徒区人民医院安全生产检查制度 C9后勤人员定期教育培训活动记录C11丹徒区人民医院公共设施巡查维修制度 B12被服、床单洗涤质量监测记录B13患者、员工满意度调查统计表A标准：6.8.3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫
5、生安全。6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。说明： 本标准达到评审要点（C ）达到标准C：1、根据医院规模，食堂有专职部门和人员负责医院膳食服务。2、有各项食品安全管理制度和岗位职责。3、若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。4、医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。达到标准B：1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。达到标准A：
6、定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1食堂管理制度C医院食堂承包合同2食品安全管理制度C3食堂各岗位人员工作职责C4从业人员健康检查制度C5配餐员职责C6餐饮消毒质量监管记录C7食品安全相关法律法规和食品卫生知识学习记录C标准：6.8.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。说明： 本标准达到评审要点（ B）达到标准C：1、食堂有采购、仓储、加工的相关制度规范。2、有食品留样制度。3、相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。达到标准B：1、有措施保障食堂食品卫生相关管理制度和规范的落实。2、有监管评价及相关记
7、录。达到标准A：根据监管情况改进食品卫生管理。 资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1食堂原料采购制度与流程C2食品留样制度C3采购员岗位职责C4食品验收制度C5食堂保管员职责C6其他食品用具清洁管理制度C7食品安全管理制度C8从业人员个人卫生制度C9食品冷藏卫生制度C10监管部门对食堂餐饮的调查及评价记录B 标准：6.8.3.3有突发食品安全事件应急预案。说明： 本标准达到评审要点（ C ）达到标准C：1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。达到标准B：有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。达到标准
8、A: 持续改进措施得到落实。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1突发食品安全事件应急预案及流程C2食品食物中毒演练预案(含应急小组和人员名单、联系方法)C3食品食物中毒演练记录C标准：6.8.7.2加强特种设备管理。说明： 本标准达到评审要点（ C ）达到标准C：1、有管理制度和管理人员岗位职责，2、有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，由相关操作记录。3、有维护、维修、验收记录。4、年检合格并公示年检标签。达到标准B：1、定期进行培训教育，有三级安全教育卡。2、主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 达到标准A：特种设备完好率100%。资料：编号目 录达到
9、评审要点（A/B/C/D）备注1丹徒区人民医院特种设备管理制度C2丹徒区人民医院配电房管理制度C3丹徒区人民医院中央空调管理制度C4丹徒区人民医院氧气房管理制度C5丹徒区人民医院电梯管理制度C6丹徒区人民医院外围单位维修服务合约C7丹徒区人民医院后勤设备维护、维修、保养记录C8丹徒区人民医院特种设备一览表C 标准：6.8.7.3加强危险品管理。说明： 本标准达到评审要点（ C）达到标准C：1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人
10、员熟悉预案及处置程序。达到标准B：1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。达到标准A: 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1危险品管理制度C2医院危险品物质清单C3化学危险品使用记录表C4医疗废弃物处理流程C5辐射应急预案C6化疗药物外渗应急预案C7化学危险品泄漏处理流程C标准：6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。说明： 本标准达
11、到评审要点（ B ）达到标准C：1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。达到标准B：定期参加或举办相关教育培训活动。 达到标准A：有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1电工进网作业许可证C2特种作业操作证C3电梯司机操作证C4年度培训、考核记录B 标准：6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.9.1环境卫生符
12、合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。说明： 本标准达到评审要点（B）达到标准C：1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。达到标准B：有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。达到标准A: 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1爱国卫生委员会文件C2医院环境卫生工作计划C3各科室卫生管理责任书C4除“四害”消杀记录C5创卫检查记
13、录C6全院投放“鼠药”示意图C7创卫组织网络图C8医院各类卫生工作制度C9医疗废弃物无害化处理合同、处理单位资质C10外包单位亘祥物业的考核标准C11亘祥物业每周工作计划 C12亘祥物业保洁工作流程B13亘祥物业投诉登记表B标准：6.8.10对外包服务质量与安全实施监督管理。6.8.10.1制订外包业务管理制度。说明： 本标准达到评审要点（ B ） 达到标准C：1、有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制定外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2、所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3、有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 达到标准B：1、有外包业
14、务的监督考核机制。2、有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。3、能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。达到标准A: 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2.有年度外包业务管理的内部审计报告。3.有改进外包业务质量的机制与案例。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1丹徒区人民医院外包业务管理制度C2丹徒区人民医院外包业务评估、审核制度 C3丹徒区人民医院外包业务考核机制 B4近三年外包业务合同书（含违约责任）B标准：6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的
15、措施与控制指标。6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）说明： 本标准达到评审要点（ B ）达到标准C：1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。达到标准B：有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标
16、并落实到相关科室与班组。达到标准A: 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1水、电、气等各工种操作规范及职责C2特种作业人员操作证C3水电气供应机房均有规范的警示标识C4供电及空调原理图C5电房、锅炉房、制氧站运行日志及值班记录C6水电气等后勤供应应急预案及演练记录C7科室可控支出考核方法B标准：6.8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。说明： 本标准达到评审要点（ B ）达到标准C：1.物流系统完善，有专职部门负责。2.有明确的物资申购、采购、
17、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。达到标准B：1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 达到标准A: 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注1库房物资保管制度C2物资验收入库制度C3领物、出库、供应制度及流程C4应急物资管理制度C5仓库安全管理制度C6送货制度B7每月采购计划单B标准：1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。说明： 本标准达到评审要点（ ）达到标准C：1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。达到标准B：1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。达到标准A: 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。资料：编号目 录达到评审要点（A/B/C/D）备注
