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1、静脉血栓栓塞症（,VTE,）,的诊疗及预防,目,录,一,什,么,是,V,T,E,二,V,T,E,的,发,病,机,制,三,V,T,E,的,表,现,和,诊,断,四,V,T,E,的,治,疗,逼,格,P,o,w,e,r,p,o,i,n,t,格,调,P,o,w,e,r,p,o,i,n,t,五,V,T,E,的,预,防,什么是,VTE,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,：由于,PTE,与,DVT,在发病,机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不,同阶段的不同临床表现，因此统称为,VTE,。,深静脉血栓形成（,DVT,）,：,是,引起,PTE,的主要血栓来源，,DVT,多发于下肢或者骨盆深静脉，,脱落后随血流
2、循环进入肺动脉,及其分支，,PTE,常为,DVT,的合并,症。,凝血系统组成,:,抗栓与促栓因子构成,?,血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用）,?,血浆蛋白：凝血因子,（促栓作用），抗凝,血酶（抗栓作用）,?,血小板（促栓作用）,XIa,XIIa,IXa,VIIa,、,III,组织因子途径抑制,物,抗凝血酶,III,IIa,纤维蛋白原,血栓形成,蛋白,C/,蛋白,S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血系统,纤溶系统的组成,?,纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（,tPA,、,uPA,）,?,抗纤溶成分：,纤溶酶抑制物,2,-PI,、,2,-AP,、,PAI-1
3、,PAI-1,抑制,tPA,、,uPA,2,-AP,抑制纤溶酶,凝血系统与纤溶系统的关系,?,凝血与纤溶是矛盾的两个方面,?,凝血系统决定血栓是否形成,?,纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活,?,凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促,纤溶成分抑制血栓的形成,?,生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下则,产生血栓或出血,10,注意二个概念：,FDP,与,D-,二聚体,?,纤维蛋白,/,原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，,统称,FDP,?,只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶,的作用下才能降解出,D-,二聚体,?,D-,二聚体是血凝块形成的敏感指标,?,FDP,具有抗凝和抗血小板功
4、能。表示体内纤,溶亢进：高凝状态，血栓形成，,DIC,等,血管壁损伤,血栓形成的因素,维克氏三角,?,恶性肿瘤,?,妊娠和围产期,?,创伤、烧伤或下,肢、髋部、腹部,或骨盆手术,?,肾病综合征,?,红细胞增多症,?,感染、脓毒血症,?,易栓症,?,炎性肠道疾病,?,口服避孕药,?,激素治疗,?,化疗、免疫抑制,治疗,?,创伤或手术,?,静脉穿刺术,?,化学刺激,?,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,?,动脉粥样硬化,?,留置导管（中心静脉置管）,?,房颤,?,左心室功能障碍,?,活动受限（术后制动）或瘫痪,?,静脉机能不全或静脉曲张,?,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压,高凝状态,血管壁损伤,血流淤滞,
5、维柯氏三角,（Virchows triad,）,凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环,节,?,静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢,和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，,触发瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对,血小板的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板,治疗并不能带来明确的益处，,因此静脉系统血栓的防,治以抗凝治疗为主。,临床分期,根据发病时间，,DVT,分为急性期、亚急性期和慢性期,?,急性期,发病,14,天以内,?,亚急性期,发病,1530,天,?,慢性期,发病大于,1,月；,?,早期,DVT,包括急性期和亚急性期,临床表现,?,急性下肢,DVT,主要表现为患
6、肢的突然,肿胀、疼痛,等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、,皮温增高，在小腿后侧和,/,或大腿内侧、股三角,区及患侧髂窝有压痛。,?,发病,12,周后，患肢可出现,浅静脉显露或扩张,。,血栓位于小腿肌肉静脉丛时，,Homans,征和,Neuhof,征呈阳性。,临床表现,?,严重的下肢,DVT,，患者可出现,股青肿,，是下肢,DVT,中,最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏,动消失，全身反应强烈，体温升高。,?,静脉血栓一旦脱落，可随血,流漂移、堵塞肺动脉主干或,分支，根据肺循环障碍的不,同程度引起相应,PE,的临床表,现。,VTE,的
7、远期危害,?,血栓后综合症（,PTS,）,?,一般是指急性下肢,DVT 6,个月后,?,疼痛,?,肿胀,?,湿疹,?,色素沉着,?,静脉曲张,?,浅表溃疡,VTE,诊断,?,近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期,卧床、肿瘤等病史，出现,下肢肿胀、疼痛、小腿,后方和,/,或大腿内侧有压痛,时，提示下肢,DVT,的,可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅,表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、,误诊。,?,下肢,DVT,的诊断，无论临床表现典型与否，均需,进一步的,实验室检查和影像学检查,，明确诊断，,以免漏诊和误诊。,辅助检查,?,D-,二聚体,?,敏感性高,，,特异性低,其它可引
8、起,D-Dimer,升高因素：,DIC,，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。,?,阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠,?,多普勒彩超,：诊断,DVT,“,首选,”,?,敏感性、准确性均较高，临床应用广泛,?,静脉造影,：诊断下肢,DVT,“,金标准,”,?,缺点,:,有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管,壁的损伤等,?,CT,静脉成像（,CTV,）,：,?,对股静脉以上的血栓，敏感性,98-100%,，特异,性,94-100%,，对于小腿血栓的诊断率仍较低,?,CTPA,（肺动脉,CT,）,：诊断肺栓塞（,PE,）,下肢,DVT,的临床可能性评估,变量,分数,肿瘤,1.0,分,瘫痪或
9、近期下肢石膏固定,1.0,分,近期卧床,3,天或近,12,周内有进行大手术,1.0,分,沿深静脉走行的局部压痛,1.0,分,全下肢水肿,1.0,分,与健侧相比，小腿肿胀长周径大于,3 cm,1.0,分,既往有下肢深静脉血栓形成病史,1.0,分,凹陷性水肿（症状侧下肢）,1.0,分,有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）,类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断,1.0,分,-2.0,分,预测可能性分级：低可能,1,分,；中可能性,1-2,分；高可能性,=3,分,预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（,Wells,评分）,临床可能性：低度,0,分；中度,12,分；高度,3,分。,若双侧下肢均有症,状，以症状严
10、重的一侧为准。,临床,DVT,可能性,评估,低可能性,中、高可能性,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,造影或,CTA,等,影像学检查,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,DVT,诊断流程,治疗,?,抗凝,DVT,的基本治疗,?,溶栓治疗,?,手术取栓,?,经皮机械性血栓清除术,（,PMT,）,?,下腔静脉滤器,?,压力治疗,?,其他治疗,抗凝药物,?,普通肝素,需监测,APTT,，血小板计数,长期应用肝素可能会导致骨质疏松,?,低分子肝素,无需常规
11、监测,生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,?,维生素,K,拮抗剂,需常规监测,INR,值,易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,?,Xa,因子抑制剂,间接抑制剂,直接抑制剂,安全性优良,?,直接,a,因子抑制剂,主要适用于急性期、,HIT(,血小板减少症,),及,存在,HIT,风险的患者,抗凝选择,?,早期,DVT,非肿瘤患者,，建议直接使用新型口服抗,凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维,生素,K,拮抗剂，在,INR,达标且稳定,24,小,时后,，停用低分子肝素,?,早期,DVT,肿瘤患者,，建议首选低分子，也可以使,用维生素,K,拮抗剂或新型口服抗凝药物,?,有肾
12、功能不全的患者建议使用普通肝素、直接a,因子抑制剂。,抗凝时间,?,不伴有肿瘤,下肢,DVT,或,PE,，使用新型口服抗凝药物或,维生素,K,拮抗剂，其中继发于手术或一过性危险因素的,初发,DVT,患者，抗凝治疗,3,个月；无诱因首次近端,DVT,或,PE,、复发的,VTE,患者抗凝,3,个月后，建议延长抗凝,治疗,?,伴有肿瘤,下肢,DVT,或,PE,，推荐低分子肝素抗凝治疗，,抗凝,3,个月后，建议延长抗凝治疗,?,维生素,K,拮抗剂在整个治疗过程中应使,INR,维持在,2.03.0,，需定期监测,溶栓治疗,?,方法：,导管接触性溶栓,（,CDT,）和系统溶栓；常用的药物,为,尿激酶,，常
13、见不良反应是,出血,?,适应证：,急性近端,DVT,（髂、股、腘静脉）；全身状况好,；预期生命,1,年和低出血并发症的危险,?,禁忌证：,溶栓药物过敏；近期（,24,周内）有活动性,出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受,过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近,期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压大于,160/110 mmHg,）；严重的肝肾功能不全；细菌性心,内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主,动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄,75,岁和妊娠者慎用,。,导管接触性溶栓首选,（,Catheter-directed thrombolysis,CDT,）,溶栓导
14、管,栓内直接注入溶栓药物（介入下）,提高血栓溶解效率,减少了药物用量,(,出血风险,),增加近期的血管通畅率,降低远期的血栓后综合征（生活质量）,溶栓治疗,?,急性期,中央型或混合型,DVT,，对全身情况好、预期生存期,1,年、出血风险较小的患者，,可首选,CDT,。,如条件允,许，可行,PMT,与,CDT,联合清除血栓。,出现股青肿时，,应立即行手术取栓或,PMT,、,CDT,等治疗。对于病史,7,天,以内的中央型或混合型,DVT,患者，全身情况良好，无重,要脏器功能障碍，也可用手术取栓。,?,成功行,CDT,或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄,50%,，,建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时
15、采用外科手术解,除髂静脉阻塞。,下腔静脉滤器,?,下腔静脉滤器可以预防和减少,PE,的发生，长期植入可导,致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。建,议,首选可回收或临时滤器,，待发生,PE,的风险过后取出滤,器（一般,10-15,天）。,?,对单纯抗凝治疗的,DVT,患者，不推荐常规应用下腔静脉,滤器，下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：,髂、股静脉或下腔静脉内有,漂浮血栓,；,急性,DVT,，拟行,CDT,、,PMT,或手术取栓等,血栓清除术,者,具有急性,DVT,、,PE,高危因素的行,腹部、盆腔或下肢手,术,的患者。,压力治疗,?,间歇气压治疗：,可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，
16、是预防深血栓形,成和复发的重要措施。,?,弹力袜治疗,：在预防,PTS,发生率、,静脉血栓复发率等方面的作用,有待进一步验证。,血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血,栓复发：,静脉血栓栓塞的远期危害,?,血栓后综合症（,PTS,）,?,沉重,?,胀痛,?,湿疹,?,静脉曲张,?,色素沉着,?,浅表溃疡,?,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久,不愈的溃疡。,PTS,的诊断、治疗,?,临床诊断,主要依据患者的症状和体征，,诊断一般在,DVT,发病,6,个月后,做出,?,治疗,:,压力治疗：,基础治疗,，包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗,运动训练：能够减轻,PTS,的症状
17、，提高患者生活质量,药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内,改善,PTS,的症状,血管腔内治疗：包括球囊扩张、支架植入术（技术成功率较,高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高）,VTE,的预防,DVT,预防方法,1.,基本预防措施,2.,物理预防,3.,药物预防,Caprini,血栓风险因素评估表,参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防,指南,骨科大手术,VTE,的预防,参照,2016,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,指南根据,Caprini,评分将血栓风险分为低危、中危,、高危、极高危四个等级：,基本预防措施,1.,手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜；,2.,规范
18、下肢止血带的应用；,3.,术后抬高患肢，促进静脉回流；,4.,围手术期适度补液，防止血液浓缩；,5.,注重预防血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。,物理预防,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,药物预防,?,普通肝素,?,低分子肝素,(LMWH),?,维生素,K,拮抗剂,华法林,?,抗血小板药物,阿司匹林,?,Xa,因子抑制剂,间接,磺达肝癸钠,直接,利伐沙班、阿哌沙班,普通肝素,?,目前临床已减少运用,?,治疗窗窄，有增加大出血风险，引起严重出现可静滴硫酸,鱼精蛋白抢救,?,需,监测血小板计数,可能会造成,(HIT),?,需常规检测活化部
19、分凝血酶原时间,(,APTT,),，以调整剂量,低分子肝素（,LMWH,）,?,根据体重调整剂量,皮下注射使用方便,?,严重出血并发症少,较安全,?,一般,无需常规监测,有出血倾向时检测血小板计数,Xa,因子抑制剂,治疗窗宽,固定剂量,无需常规监测,可用于,HIT,?,间接,抑制剂,磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素效好,安全性相似,?,直接,抑制剂,阿哌沙班,应用方便,口服,与华法林相比,药物与食物相互作用少,维生素,K,拮抗剂,华法林,价廉,用于,DVT,的长期预防,缺点,治疗窗窄，个体差异大，需常规监测,INR(2.02.5),3.0,增加出血风险,易受药物及食物影响,显效慢，半衰期长,药
20、物预防注意事项,?,注意药物使用说明、注意事项和副作用,?,肝肾功能损害者，应注意调整剂量，,低分子肝素、,Xa,因子,抑制剂不适于严重肾损害,者，可选用普通肝素。,?,佩戴心脏起搏器、冠心病患者，,术前,7,天停氯格吡雷，术,前,5,天停阿司匹林,，停药期间桥接运用低分子肝素,药物预防注意事项,椎管内血肿较少见，但后果严重，椎管内操作（手术、穿刺、,硬膜外置管拔除）前,12h,，后,2-4h,使用抗凝药会增加出血风险,?,阿哌沙班,末次给药,20-30h,后拔硬膜外导管,?,利伐沙班,末次给药,18h,后拔硬膜外导管,?,低分子肝素,末次给药,18h,后拔硬膜外导管,?,磺达肝癸钠,硬膜外麻
21、醉,/,镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,?,近期活动性出血及凝血障碍,?,骨筋膜室综合征,?,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,?,血小板低于,20,10,9,/L,?,肝素诱发血小板减少症（,HIT,）,禁用肝素和,LMWH,?,华法林具有致畸性，孕妇禁用,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证,?,近期颅内出血、胃肠道出血病史,?,急性颅内损害,/,肿物,?,血小板低于,20-100,10,9,/L,?,类风湿视网膜病，出眼底出血风险,相,对,禁,忌,证,骨科大手术,DVT,具体预防方案,?,人工全髋关节置换术（,THR,）,人工全膝关节置换术（,TKR,）,?,髋部周围骨折手术,基本,预防,+,物
22、理,预防,+,药物,预防,THR,及,TKR,的药物预防,?,低分子肝素,手术前,12h,使用增大出血风险,术后,12h,以后（硬膜外管拔除,4h,后可应用依诺肝素），可皮下,注射常规预防剂量（参照说明书）,?,磺达肝癸钠,2.5mg,皮下注射,术后,6,24,小时（硬膜外腔导管拔除,4h,后）开始应用,THR,及,TKR,的药物预防,?,阿哌沙班,2.5mg 2,次,/,天,口服,术后,12h,24h,（硬膜外腔导管拔除,5h,后）应用,?,利伐沙班,10mg 1,次,/,天,口服,术后,6,10,小时（硬膜外腔导管拔除,6h,后）开始使用,THR,及,TKR,后的药物预防,?,出于高出血风
23、险的全髋或全膝置换患者，或对药物、物理,预防血栓有禁忌患者，,不建议,常规预防性置入下腔静脉过,滤器预防,PTE,?,高出血风险患者,建议,物理预防,高出血风险下降后采用,药物联合预防,注意事项,髋部骨折术后的药物预防,伤后,12,小时内手术者,?,术后,12h,（硬膜外腔导管拔除后,4h,后）皮下,常规剂量,低分子肝素,磺达肝癸钠,2.5mg,术后,624hr,皮下注射,髋部骨折术后的药物预防,延迟手术者,?,入院即开始,综合,预防,?,术前,12,小时停用,LMWH,?,术前,不建议,用,磺达肝癸钠,（半衰期长）,?,若术前已用药物抗凝,尽量避免硬膜外麻醉,?,术后用法同,12,小时内手术
24、者,髋部骨折术后的药物预防,高出血风险患者,推荐采取,足底静脉泵、间歇充气加压装置、,梯度压力弹力袜，不推荐药物预防,风险下降后,建议药物联合预防,不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防,PTE,注意事项,预防,VTE,的开始时间和时限,?,骨科大手术围手术期,VTE,DVT,形成高发期,术后,24h,内,预防应尽早进行,术后形成稳定血凝块,术后,8h,越早预防出血风险亦,增大,权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间,?,骨科大手术后凝血过程激活持续时间,可达,4,周,?,DVT,形成危险,可达,3,个月,?,推荐药物预防最少,1014,天,THA,术后建议,延长至,35,天,您的欣赏,感,谢,Thanks,
