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1、第九章,第四节,肾功能检验,陆,敏,敏,学习目标,了解内生肌酐清除率测定、肾脏浓缩和稀释功能,试验的基本原理,了解肾脏功能检查的参考范围及临床意义,掌握各项检查标本采集方法与注意事项,肾单位的结构与功能,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓,襻,集合管,远,端,肾,单,位,滤过功能,重吸收：,2/3,水、电介质,小分子蛋白、葡萄,糖、氨基酸,排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩,重吸收：少量水、钠,调节体液和酸碱平衡,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏的生理功能,肾小球滤过,生成尿液排泄水、代谢产物、废物,肾小管重吸收、排泌、
2、浓缩稀释,调节水、电解质、酸碱平衡保持内环境稳定,内分泌功能,促红细胞生成素调节红细胞生成,肾素、前列腺素调节血压,活性VitD调节钙、磷代谢,肾功能检查,一、肾小球滤过功能检查,二、肾小管重吸收、酸化功能检查,一、肾小球滤过功能检查,1,、内生肌酐清除率,(endogenous creatinine,clearance rate,Ccr),2,、血尿素氮、血肌酐,3,、血,?,2,微球蛋白,(,?,2,-MG),浓度,1,、内生肌酐清除率,概念,肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌,酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率,为反映肾小球滤过功能的客观指标,原理,-,肌酐来源,-,肌酐排泄,内源性：
3、体内肌肉代谢,外源性：食物,大部分经肾小球滤过,不被肾小管重吸收，排泄很少,-,严格控制饮食和肌肉活动相对稳定时，血中肌酐浓度取决,于肾小球滤过的能力,检查前准备,低蛋白饮食,3,天,(40g/d),禁肉类,避免剧烈运动,收集尿标本,第,4,日晨,8,时，排尽余尿，收集并记录此后,24h,尿量，加入甲苯,3,5ml,防腐,同日任何时间采抗凝血,2,3ml,，与,24h,尿液同,时送检,标本采集方法,计算（标本,24h,留尿计算法）,Ccr(ml/min),尿肌酐浓度,(mol/L),每分钟尿量,(ml/mim),血浆肌酐浓度,（mol/L）,矫正,Ccr=Ccr,1.73/,体表面积,注意事项
4、,充分饮水，使尿量,2ml/,分,禁用含高肌酐的药物：促肾上腺皮质激素、肾上腺糖,皮质激素、甲状腺素等,糖尿病患者应在病情控制较好情况下测定,完全、准确收集和测量尿液,避免粪便污染,正常参考值,成人,80,120ml/min,临床意义,肾功能损害的早期指标,判断肾小球功能损害程度,指导临床治疗,动态观察肾移植术后是否成功,Ccr,50ml/min,，限蛋白入量,Ccr,10ml/min,，透析指证,根据,Ccr,调整用药剂量和用药时间,2,血清肌酐测定,（,Serum Creatinine,Scr,）,原理,每天肌酐的生成量较恒定，主要经肾小球滤过，随尿排,出，肾小管基本上既不吸收，也不排泌,
5、当外源性肌酐摄入量稳定时，血中浓度取决于肾小球滤,过能力,肾小球滤过功能减退时，血清肌酐升高,标本采集方法,静脉血,2ml,正常参考值,88.4,176.8mol/L（全血）,血清肌酐增高的临床意义,见于各种原因所致的肾小球滤过功能减退,敏感性、可靠性差，不能代表,Ccr,测定，不能,反映肾早期损害的程度,3,血尿素氮测定,（,blood urea nitrogen,BUN,）,原理,为蛋白质代谢终产物，主要经肾小球滤过,随尿排出,肾功能损害时，肾小球滤过率下降，血,BUN,浓度增高,3,血尿素氮测定,（,blood urea nitrogen,BUN,）,标本采集方法,静脉血,2ml,，不抗
6、凝,正常参考值,成人：,3.2,7.1mmol/L,血尿素氮增高的临床意义,肾小球滤过功能损害,体内蛋白质分解或摄入过多,肾前、肾后性疾病,BUN，肾小球滤过功能下降,1/2,是反映肾实质损害的中晚期指标,指导肾衰竭期治疗,上消化道出血、甲亢、大,面积烧伤、应用大剂量肾,上腺糖皮质激素等,Scr,可正常,BUN，,Scr,正常,同时,BUN,和,Scr,测定更有意义,BUN、Scr,：肾功能严重受损,BUN、,Scr,正常,：肾外因素引起,二、肾小管功能检查,尿比密,尿浓缩稀释试验,尿渗量测定,1,尿比密,反映单位容积尿中溶质的含量,正常,昼尿量多，比重低,夜尿量少，比重相对高,24h,总尿比
7、重,1.015,1.030,慢性肾衰竭,持续下降，维持在,1.010,以下,2,尿浓缩稀释试验,（,concentration dilution test,）,原理,髓袢、远端小管和集合管主要在,ADH,调节下，实,现肾对水平衡的调节,浓缩和稀释功能,生理情况下，夜间水摄入少，,GFR,较白昼低，而,浓缩稀释功能仍进行，故夜尿较昼尿少而比密高,在日常或特定饮食条件下观察尿量和尿比密变化,可判断肾浓缩和稀释功能,方法,（,1,）,3h,尿比密试验（齐氏试验）,正常饮食和活动,晨,8,时排尿弃去后，每隔,3h,留尿,1,次至次晨,8,时,分装,8,个容器，分别测定尿量和比密,排尿间隔时间准确，尿须
8、排尽,（,2,）昼夜尿比密试验（莫氏试验）,正常饮食，少饮水，上午,8,时排尿弃去,每,2h,留尿,1,次，白天,6,次，晚上,8,时至次日晨,8,时,1,次共,7,个标本，测比重和尿密,正常参考值,(1)3,小时尿比重,昼尿量,:,夜尿量为,3,4:1,至少一次尿比密,1.025,，另一次尿比密,1.003,(2),昼夜尿比重,夜尿量,750ml,昼尿量：夜尿量,3,4:1,，至少,1,次尿比密,1.020,最高与最低比重之差,0.009,临床意义,肾小管浓缩功能差,肾前性少尿,多尿、夜尿增多、低比密尿,比密固定在,1.010,见于慢性肾小球肾炎、慢性肾,衰竭、慢性肾盂肾炎等,尿量少、比密高
9、,3,尿渗量测定,渗量,代表溶液全部溶质的微粒总数量，与微粒种类及性质无关,渗量相同不论其成分如何渗透压相同,尿比重与尿渗量,都能反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分,子量大小的影响；尿渗量受溶质离子数影响，不能离子化,的蛋白质、葡萄糖对其影响小,故尿渗量更能真实反映肾浓缩和稀释功能,标本采集方法,晚餐后禁水,8,12h,留取晨尿,100ml,（不加防腐剂），同时采血测,血渗透压,正常参考值,尿：,600,1000mOsm/kgH,2,O,血：,275,305mOsm/kgH,2,O,尿,/,血：,3,4.5:1,临床意义,判断肾浓缩稀释功能,鉴别肾前性和肾性少尿,等渗尿见于慢性肾小
10、球肾炎、,多囊肾及慢性肾盂肾炎晚期,肾前性少尿：尿渗量较高,500mOsm/kgH2O,肾性少尿者：尿渗量较低,350mOsm/kgH2O,低渗尿见于尿崩症,思考题,1.Ccr,的正常值范围是多少？如何采集,Ccr,的标本？,2.,如何通过,Ccr,的值判断肾小球的滤过功能？,3.Scr,、,Bun,同时升高，提示什么问题？,4.,如何收集尿浓缩稀释试验的尿标本？,参考文献,1,汤之明,.,诊断学,.,第,1,版,.,北京,:,高等教育出版社，,2006,2,赵歧刚，尹成方，赵忠仁，等,.,辅助检查与临床,.,第,1,版,.,北京：军事医学科学出版社，,2005.,谢谢,内生肌酐清除率,肾功能不全分期,80,51ml/min,代偿期,50,20ml/min,氮质血症期,19,10ml/min,衰竭期,10ml/min,尿毒症期,
