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1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南,(2009,年版,),解读,重症医学科,临床实例：,?,女孩，岁，因,腹痛,5,天、呼吸困难天,入院。病程中腹痛明显，曾,有非喷射性呕吐、于当地医院给予洗肠，腹部彩超未见异常，静点,抗生素过程中，患儿腹痛明显，家长要求停药，于家中给予扎风后，,呼吸困难明显，故来我院。追问家长否认糖尿病史，无糖尿病家族,史，,家长回忆近日饮水多，尿量多。,?,入院查体：,R32,次,/,分，,BP136/80mmHg,，体重,20kg,。,意识朦胧，呼吸,深大。消瘦，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干红。,球结膜无,水肿。心率,131,次,/,分，肝脾未
2、触及。入院急检血气分析：,PH6.84,，,BE,测不出，血糖,27.8mmol/L.,?,病情判断,？医生判断！护士的动作！,?,制定治疗方案？,?,如何预防、处理可能,突发情况,？,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),?,是以,高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊,乱、代谢性酸中毒,为特征的一组症候群。,DKA,是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏,/,胰岛素抵抗,，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情,不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡,原因之一。,DKA,的临床表现,通常表现为：,?,(1),多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一,少）,、脱水,（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）,；,?,
3、(2),深大,/,叹气样呼吸,，呼气有酮味及口唇樱红；,?,(3),恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；,?,(4),进行性意识障碍或丧失；,?,(5)WBC,增多或核左移；,WBC27.3*109,?,(6),血清淀粉酶非特异性增高；,血淀粉酶,811*,（,30-,110,）,?,(7),合并感染时可发热。,DKA,诊断的生化标准,?,血糖,11.1mmol/L,，静脉血,PH7.3,，或血,HC0,3,-,15mmol/L,，酮血症和酮尿症。,(,静脉血气,PH6.84,，,HC0,3,-:,3.0,),?,儿童偶尔可见血糖正常范围的,DKA,。,DKA,严重程度分度,?,轻度：,PH7.3
4、,，或,HC0,3,-,15mmol/L,?,中度：,PH7.2,，或,HC0,3,-,10mmol/L,?,重度：,PH7.1,，或,HC0,3,-,5mmol/L,(PH6.84,HC0,3,-:,3.0mmol/L),DKA,的治疗,?,中心内容：,补液,和,小剂量胰岛素,应用,;,?,避免相关的,并发症,，注意识别和处理,突,发事件,;,?,处理流程,:,国际儿童青少年糖尿病学会方,案。,(ISPAD),方,案,国,际,儿,童,青,少,年,糖,尿,病,学,会,DKA,的治疗,?,补液治疗,1,估计脱水程度,:,轻度脱水：口干，可按,50ml/kg,口服补液；,中度脱水：口干，皮肤弹性差
5、，,眼窝凹陷,，按体重的,5,7,计算补液量；,重度脱水：常伴休克表现,(,血清,Cre,肌酐和,Hct,增高,),，补液按,体重的,7,10,计算。,肌酐,117.3umol/L,（,46-92,）,红细胞压积,39.7,（,37-51,）,DKA,的治疗,?,补液治疗,2.,计算补液量,48h,的液体：包括累积丢失量和维持量,(,静脉和口服,),。,累积丢失量,(m1)=,估计脱水百分数,(,)*,体重,(kg)*1000(m1),10%*20*1000=2000ml,维持量,的计算：,(1),体重法：维持量,(m1)=,体重,*,每,kg,体重,ml,数,(10 kg,80ml/kg;1
6、0,20kg,70 ml/kg;,30kg,60ml/kg;,50kg,50 ml/kg;50kg,35ml/kg),。,20*70ml/kg=1400ml,(2),体表面积法：维持量每日,1200,1500ml/m,2,【,体表面积公式：,30kg,体,表面积,m,2,=,体重,kg*0.035+0.1 30kg,体表面积,m,2,=,（体重,kg-30,）,*0.02+1.05,】。,20*0.035+0.1=0.8,；,0.8*1500=1200ml,DKA,的治疗,?,补液治疗：补液总量,=,累积丢失量,+,维持量,3,补液疗法：以下,2,种补液疗法可选择。,48h,均衡补液法,(,国
7、际推荐,),：每日液体总量一般不超,过维持量的,1.5,2,倍。,液体复苏所补入的液体量,一般无需从总量中扣除。,总液体张力约,1/2,张。,传统补液疗法,：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。,48h,均衡补液法,?,快速补液,：中、重度脱水,最先给予生理盐水,10,20ml/kg,，于,30,60min,内快速输注,据外周循环情况可重复，,但第,1,小时一般不超,过,30ml/kg,。,继之以,0.45,的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌,的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，,进入序贯补液阶段。补液过程中,监测生命体征,，,精确记录出入量,，严重,DKA,患儿需要,心电监测,
8、。,?,外周循环稳定的患儿，也可以直接进行,48h,均衡补液而不需要快速,补液。,须强调，纠正,DKA,脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因,为,过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程,。,?,序贯补液,：,48h,均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测,情况调整补充相应的离子、含糖液等。,?,补液举例：中度脱水患儿,体重,20kg,按,5,脱水计算,:,累积丢失量为,1000ml,，维持量为,1400ml/d,48h,补液总量共计（累,积损伤,+,维持量第,1,天的,+,维持量第,2,天的）,=3800ml,。,每日补液,1900ml,24h,均匀输入,每小时补入液体量为,80ml,。
9、第,1,小时一般,输入生理盐水,其后为,半张含钾盐水,总液体张力为,1/2,2/3,张。,传统补液疗法,?,累积丢失液量的,1/2,于前,8,10 h,输入,余量在后,余的,16h,内补足,补液张力为,1/2,张等张,;,?,维持液以,1/3,张含钾盐水,24h,均匀输入,;,?,继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原,则进行,一般给予含钾,1/2,1/3,张盐水输入,;,?,患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液,体。,DKA,的治疗,?,小剂量胰岛素的应用,：,开始：,补液后,(,休克恢复、含钾盐水补液开始后,),1h,。,初量：为0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)
10、（成人,5-7U/kg/h,）。,血糖下,降速度一般为每小时,2,5mmol/L,。,(,开始降血糖,33.2,32.1,30,29.2,25.5,19.9,17.3),停止：,酮症酸中毒纠正,(,连续,2,次尿酮阴性，,血,pH7.3,，血糖下降至,12mmol/L,以下,),；,必要时可输入含糖的,1/3,1/2,张晶体液，以维持血糖水平为,8,12mmol/L,；,临床状况稳定,后，,口服液体可耐受,时；,在,停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg次,；,也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。,对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，
11、每,1,2,小,时,1,次，剂量按0.1U/(kgh)计算。,DKA,的治疗,?,治疗中的评估内容,生命体征,意识状态,脱水程度,胰岛素用量,尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。,每小时,检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测,血糖,1,次,，,每,2-4h,测静,脉血糖和血酮,1,次，两者进行对比。同时每,2,4h,重复一次血电解,质、,血气分析,，直至酸中毒纠正。,DKA,的治疗,?,监测中调整补液治疗,1.,注意低血糖，防止血糖的大幅波动（低于,3.3-3.9mmol/L,，,3.6,为低血糖处理的临界值）,（血糖下降至,1217mmol/L,时开始改换为,（消酮液）,含,2.5,5,糖
12、浓度的,1/3-1/2,张,晶体液,输注（,5%,葡萄糖生理盐水），同时按每,3-4g,葡萄糖给予,1U,胰岛素的比例，另一路继续泵,点胰岛素,0.05U/kg,，使血糖维持在,812mmol/l,之间）,氨基酸不用,2.,注意血浆渗透压和,Na,+,的变化,，预防脑水肿等合并症,3.,血钾与血磷,的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。,膀胱有尿后，将氯化钾与,1/2,张盐水混合输入，钾浓度为,40mmol/L(0.3,),，使血钾维持在,正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾,13g/d,口服,1,周。,4.,碱性液的使用,：只有当动脉血气,pH6.9,（我院多数,PH7.2,开始给,NB
13、,）,，休克持续不好,转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用,5,NaHC0,3,12ml/kg,稀释后在,1h,以上时间内,缓慢输入，,必要时可以重复。,（多数,BE,不出值、即使出也可不按血气中的算）,5.,脑水肿,：常发生在开始治疗的,412h,之内。高危因素：,补液量,4L,(m,2,24h),，小年龄，新,发患儿以及,DKA,状态持续不缓解。潜在危险因素：,前,4h,补液量过大,，重度,DKA,，,碳酸氢,钠治疗,，就诊时,血尿素氮高,以及,补液的第,1,小时内即使用胰岛素,。,怎样配置液体,1.,如,1/3,张不含糖晶体液,3000ml,注射用水,2000+,生理盐水,1000+
14、,氯化钾,2.1/2,张含糖晶体液,2000ml,（,3-4g,糖,=1U,胰岛素,）,生理盐水,1000+5%,葡萄糖,1000+12U,胰岛素,+,氯化钾,脑水肿,?,限制液量,;,?,予甘露醇,0.251.0g/kg,（,2.5-5ml/kg,）,20min,输入，如治,疗无反应可于,30min,到,2h,后重复,;,?,甘露醇无效且血钠低者可予,3,NaCl,：,510ml/kg,（,注,射用水,7ml+0.9%,氯化钠,3ml,），,30min,输入,;,?,同时液体输入速度降低,1/3;,?,抬高床头，必要时呼吸支持等。,?,需完善头,MRI,了解影像学变化，若脑出血、脑栓塞，,出
15、现需给予治疗,其它治疗,?,包括治疗败血症等感染、休克、肾衰竭、,心律失常、,DIC,、心力衰竭、外周静脉栓,塞、肺水肿等,医生处置图,扩容：,0.9,氯化钠,10-30ml/kg,，,0.5-1h,入,（扩容,1h,后）胰岛素,0.1U/kg/h,可翻倍，逐渐降至,0.05U/kg/h,维持,补液,1/2-1/3,张：,注射用水,+0.9,氯化钠,+10%,氯化钾,=,48h,补液总量（累积丢失,+,维持量）见尿补钾,血糖,12-17,时，如呕吐不能进食，或合并严重感染，或血糖,下降速度,5mmol/h,，可更换补液,1/2-1/3,张：,0.9,氯化钠,+5%,葡萄糖,+,胰岛素,3-4g
16、,糖,/1U,胰岛素,+,氯化钾,其它：,1.,碳酸氢钠（,PH7.2,时停用）,2.,甘露醇,3.3%,氯化钠,5-10ml/kg,，,30,分入？,4.,口服氯化钾,5,抗生素及其它药物。,胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正（连续,2,次尿酮阴性、动脉血,PH,7.3,、血糖,12,）。尿酮转阴后，如患儿清醒可进食，皮下注射,短效胰岛素，每次,0.25U/kg,，半小时后停止胰岛素静脉输入。,皮下可,4-6,小时,1,次，依据患儿情况而定。,1,2,3,48-72h,逐步纠正酮症酸,中毒的代谢紊乱，,逐步改皮下,护士处置图,2.,严密观察病情的变化,a,。定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳
17、孔等生命体征的变化，,准确记录尿量及出入量。,观察患者的皮肤、粘膜、球结膜、呕吐等情况。,b,。如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生,心力衰竭。如出现心率明显加快至,140,160,次,/,分钟，呼吸加快加深，,说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。,c,。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干,、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。,糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿,系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱,使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保,持清洁及注意口腔、会阴部的
18、清洁护理。,为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供,数据，及时,调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，避免给病人增加痛,苦及延误病情。血气、血糖、尿分析、生化,疗效观察,?,治疗后每日监测血糖,2-4,次，调整胰岛素用量。,?,每,2-3,个月测,1,次糖化血红蛋白，每,6,个月测,1,次血脂。,?,每年做,1-2,次身高、体重、血压测量，检查眼底，尿微量白蛋白及,2,微球,蛋白，早期发现和治疗糖尿病慢性并发症。,?,美国糖尿病学会推荐的儿童糖尿病的血糖控制目标,年龄,餐前血糖,(mmol/L),睡前和午夜血糖,糖化血红蛋白,HbA1c(%),0,6,岁,5.6,10.0,6.1,1
19、1.1,7.5,8.5%,7,12,岁,5.0,10.0,5.6,10.0,8.0%,13,19,岁,5.0,7.2,5.0,8.3,7.5%,预后,?,本病为终身治疗病，如控制不好，并发,症可发生在病后,10,年之内，如长期血糖,控制不满意，可于,1-2,年内发生白内障。,晚期因微血管病变导致视网膜病变和肾,功损害，在,20-30,年内死亡，控制良好者,生命可达,60,岁以上。,总结,中心原则：,监测（,M,）,评估（,E,）,治疗调整（,Ta,）,T,、,P,、,R,、,Bp,意识、脱水、心电,离子、,Glu,、,pH,、尿,疗效,主、次要矛盾,速度,方案,控制目标：,Glu,下降速度,25mmol/L/h,pH,逐渐改善,谨防血,K,骤降,谨防脑水肿,谢,谢,！,
