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1、,儿,科,评,估,（,PEDIATRIC ASSESSMENT,）,庞树鑫,东莞市儿童医院,课程目标,?,掌握儿科评估的方法与内容,PAT,ABCs,SAMPLE x,DIAGNOSTIC TESTS,?,熟悉儿科评估的流程,General Assessment/Initial Impression,Primary Assessment,Secondary Assessment,Tertiary Assessment,课程内容,?,介绍儿科评估方法与内容,?,介绍评估流程,?,案例评估练习,?,小结,?,儿科评估方法与内容,大体评估,PAT,初始印象,1,2,3,4,一级评估,ABCs,心肺脑
2、状态,二级评估,SAMPLEx,寻找病因,三级评估,检验检查,诊断证据,大体评估,PAT,初始印象,1,2,3,4,一级评估,ABCs,心肺脑功能,二级评估,SAMPLEx,寻找病因,大体评估,儿科评估三角，,PAT,P,ediatric,A,ssessment,T,riangle,1,?,PAT,的操作特点,?,评估者通过视觉与听觉收集病人大体信息,?,操作简单、快速、易行,?,所获初始印象相对准确,外观,Appearance,呼吸,Breathing,C,循环,Circulation,?,PAT,的,组成,A,B,?,PAT,之,A,（外观，,Appearance,）,?,肌张力,T,on
3、e,?,反应,I,nteractiveness,?,可安抚,C,onsolability,?,注意力,L,ook/Gaze,?,发声,S,peech/Cry,?,PAT,之,B,（呼吸，,Effort of Breathing,）,?,异常呼吸音,（,Abnormal Airway Sounds,）,?,异常呼吸体位,（,Abnormal Positioning,）,?,三凹征,（,Retractions,）,?,鼻扇,（,Nasal flaring,）,?,苍白（,Pallor,）,?,花斑纹（,Mottling,）,?,紫绀（,Cyanosis,）,?,PAT,之,C,（循环，皮肤颜色，,
4、Circulation to Skin,）,?,ABC,正常,稳定,?,B,异常,呼吸困难,/,窘迫,?,B,异常,&A/C,异常,呼吸衰竭,?,C,异常,休克,?,A,异常,中枢神经系统失调,?,ABC,均异常,心肺功能衰竭或骤停,?,PAT,之,初始印象,（,General/Initial Impression,）,?,PAT-,初始印象,?,PAT,评估后的优先处理,?,决定是否启动抢救系统,?,保持气道开放位置,?,有效供氧,?,经皮血氧饱和度、心电和度监测,?,基础生命支持，,BLS,?,高级生命支持，,PALS,?,10,月龄，咳嗽,3,天，呼吸困难,1,天。,?,1,天前门诊就诊
5、，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。,?,1,天来出现呼吸困难。,?,既往曾因“肺炎”住院,2,次。,病例分析,CASE 1:,?,PAT,为我们提供的信息,?,?,病人大体印象如何,?,?,第一时间的处理？,?,10,月龄，咳嗽,3,天，呼吸困难,1,天。,?,1,天前门诊就诊，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。,?,1,天来出现呼吸困难。,?,既往曾因“肺炎”住院,2,次。,病例分析,CASE 1:,?,PAT,为我们提供的信息,?,?,病人大体印象如何,?,?,第一时间的处理？,?,10,月龄，咳嗽,3,天，呼吸困难,1,天。,?,1,天前门诊就诊，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。,?
6、,1,天来出现呼吸困难。,?,既往曾因“肺炎”住院,2,次。,病例分析,CASE 1:,?,PAT,为我们提供的信息,?,?,病人大体印象如何,?,?,第一时间的处理？,?,PAT,的作用,?,快速评估患儿病情是否稳定,?,告诉我们如何确定诊治病人的速度,不稳定,立即接诊,稳,定,可等待,1,2,3,4,一级评估,ABCs,心肺脑功能,二级评估,SAMPLEx,寻找病因,一级（首次）评估,/,心肺脑功能评估,Primary,Assessment,ABCs,2,?,借助听诊器等常用医疗工具,?,通过体格检查进行全面生理状态的评估,?,具有专科评估倾向性特点,?,ABCs,的操作特点,?,ABCs
7、,的组成,气道,Airway,A,C,循环,Circulation,暴露,E,Exposure,呼吸,Breathing,B,D,意识状态,Disability,ABCs,的,组成,?,A,-,气道,是否通畅,3,个分级,I,通畅,II,可维持,III,不可维持,?,B-,呼吸,呼吸频率,呼吸做功,胸廓膨隆及气流运动,肺和气道呼吸音,血氧饱和度,?,C-,循环,心率,脉搏,皮肤颜色、温度,CRT,血压,?,D-,意识状态,神经系统检查是预检分诊中的重要环节，常用,AVPU,法，与,GCS,评分法衡量,?,E-,暴露,注意病人体温、是否存在创伤（,Trauma,）、皮疹（,Rash),、烧伤（,
8、Burn,）、受虐,（,Child abuse,）,?,ABCs-B,的评估要素,表,5.,呼吸做功的评估要素,症状,评估要点与技巧,呼吸频率,（,Respiratory rate,）,呼吸增快,(Tachypnea),？呼吸减慢,(Bradypnea),？窒息,(Apnea),？,最好在触碰病人前观察,RR,的基础情况；,进食、发热等高代谢状态,RR,会升高；,持续出现,RR 60/min,或,10/min.,，提示呼吸异常，需查找潜在病因,呼吸做功,（,Respiratory effort,）,鼻翼扇动,(Nasal flaring),？三凹征（,Retractions,）？点头呼吸,(H
9、ead,bobbing)?,张口呼吸（,Open-month breathing,）,?,疾病中出现呼吸减慢或不规则提示病情危重或频危状态,?,ABCs-C,的评估要素,症状,评估要点与技巧,皮肤颜色与温度,（,Skin color and temperature,）,有否受皮肤颜色影响？,注意环境温度；,注意观察粘膜、甲床；,苍白？花斑？紫绀？手足发绀（,Acrocyanosis,）？,用手背触摸评估皮温；冷的？湿的？暖的？,四肢冷提示可能存在低血容量性休克；,皮肤温暖伴花斑提示可能存在感染性休克,血压,（,Blood pressure,）,较难准确测量；部位；袖带大小；,低血压（,Hypo
10、tension,）（收缩压,mmHg,）：新生儿,60,、婴,儿,70,、,110,岁,70+,（年龄,2,）、,10,岁,90,；,出现低血压时，往往休克已经失代偿,?,ABCs-D,的评估要素,1,AVPU,表,7.AVPU,反应法评估要素,要素,刺激,病人反应,互动,A,清醒的自然状态,恰当,正常合作,V,单纯的声音刺激，,如呼唤名字,能唤醒，反应恰当；,反应不恰当,合作；,不确定或不能合作,P,单纯的疼痛刺激，,如掐甲床,恰当；,反应不恰当；,病态反应,自发疼痛定位回避；,呻吟、无定位回避；,强直姿势,U,任何刺激,无反应,无任何回应动作,轻度昏迷：,13,分,中度昏迷：,9,分到,1
11、2,分,重度昏迷：,3,分到,8,分。,?,ABCs-D,的评估要素,2,GCS,评分法,?,去除患儿衣物仔细观察,?,测量核心温度,?,皮肤改变：创伤（,Trauma,）、烧伤（,Burn,）、,受虐（,Child abuse,）及皮损皮疹（,Skin lesion,）,?,保护颈椎,?,保持适合的体温与舒适的体位,?,ABCs-E,的评估要素,?,ABCs,的作用,?,了解患儿的生理状态,?,确定患儿有否存在心衰、呼衰及意识障碍等威,胁生命的状态,表,9.,生命受到威胁时,ABC,s,的症状体征表,要素,评估要点与技巧,Airway,完全性或严重的气道阻塞,Breathing,窒息、明显的
12、呼吸做功增加、呼吸减慢,Circulation,大动脉搏动消失、灌注不良、低血压、慢心律,Disability,无反应、意识水平进行性下降,Exposure,显著低温、显著出血、瘀斑或合并感染性休克的瘀点瘀斑,课,程,内,容,1,2,3,4,二级评估,SAMPLEx,寻找病因,二级评估,/,病史询问,Secondary,Assessment,SAMPLEx,3,?,SAMPLEx,的操作特点,?,运用简单记忆的方法,（,S-A-M-P-L-E x,）,，,询问病人的相关病史，有助于寻找病因,?,具有专科询问倾向性,?,SAMPLEx,的组成,L,末次进食,Last Meal,P,既往史,Per
13、tinent Past/,Present Illnesses,近期服药史,M,Medications,症状,/,体征,Signs and Symptoms,S,过敏,Allergies,A,事件,/,环境,E,Events/,Environment related,?,SAMPLEx,的组成,?,症状与体征（,S,=,S,igns and,S,ymptoms,）,?,过敏（,A,=,A,llergies,）,?,近期服药史（,M,=,M,edications currently taken,）,?,相关既往史,/,近期患病史（,P,=,P,ertinent,P,ast/,P,resent,Il
14、lnesses,）,?,末次进食（,L,=,L,ast Meal,）,?,与伤害相关的活动,/,环境,?,（,E,=,E,vents/environment related to the injury,）,?,床旁检验,X,床旁血糖等,SAMPLEx,的作用,?,寻找病因,?,指导我们进一步干预及检验的方向,?,帮助我们明确诊断,课,程,内,容,1,2,3,4,三级评估,检验检查,诊断证据,三级评估,/,实验室或辅助检查,DIAGNOSTIC TESTS,?,实验室检验（,laboratory study,）,?,辅助检查（,x-rays,）,?,其他检查检验（,other tests,）,4
15、,?,儿科评估流程,PALS,心跳骤停处理流程,?,儿科病人评估流程,?,案例评估练习,Case2,.,妈妈带她,2,岁的孩子来看病，孩子在半夜醒来，有犬吠,样咳嗽。妈妈觉得孩子的呼吸“不顺畅”，想来急诊检查一些。,孩子在,2,天前开始有,些感冒的症状。,（注意，患儿妈妈这时,已经把主诉和主要病史,都告诉你了）,PAT:,外观,Appearance,皮肤,循环,Circulation,Normal,Abnormal,Normal,呼,吸,窘,迫,思考,1,呼吸做功,Breathing,大体评估,/,初始印象,?,稳定,?,呼吸困难,?,呼吸衰竭,?,休克,?,中枢神经系统失调,?,心肺功能衰竭
16、或骤停,?,Yes,?,Yes,?,No,?,No,?,No,?,No,Case2 PAT,后处理,?,首诊负责,?,初步的优先处理,:,?,开放气道体位,?,评估氧供需求,?,通知医生诊查病人,?,评估,ABCs,ABCs:,气道,Appearance,皮肤,循环,Circulation,II,级，可维持,呼吸频率,呼吸做功,胸廓膨隆及气流运动,肺和气道呼吸音,血氧饱和度,心率,脉搏,皮肤颜色、温度,CRT,血压,呼吸系统、上气道阻塞、,呼吸窘迫,思考,2,呼吸做功,Breathing,意识状态,Disability,A,，清醒；,E4V5M6=GCS15/15,暴露,Exposure,No
17、rmal,，正常,症状体征,S,暴露,E,思考,3,过敏,Allergies,既往史,P,末次进餐,Last Meal,SAMPLEx,用药史,Medications,床旁血糖,x,Case 4,.,1,分钟的病情演变,(9,岁，发热半天,),0:00 0:10 0:18,0:38 0:42 0:50,视频截图引用自“重症手足口病早期识别巡讲（杨思达）”,Case 4,.1,分钟的病情演变,0:15 0:28 0:38,0:40 0:46 0:54,Case 4,.,病情进展,0:22 15:28 21:38,咽拭子,EV-71 Rt-PCR,阳性,进一步检查检验,转运前评估,减低转运风险,?,确定与评估转运小组能力,?,设备准备,?,病人情况，包括病属的告知与沟通,?,转运计划,1,，后备计划,2,（,WWW.H),?,出发前核对,?,记录转运过程,转运中的监测重点,?,病人监测,?,供氧,?,呼吸评估与支持,?,循环评估与支持,转运相对禁忌症,?,急诊分级,I,级病人，未给予生命支持,血流动力学不稳,脑疝形成,肺出血,等,?,家人未同意,?,转运路程因素不允许,小结,?,多实践,?,评估准确性确认,?,对评估后的分诊分级不确定时，新手可适当高评,?,勿忘再评估,?,儿科急诊评估后获得两方面信息,?,生理功能状态,指导即刻处理,?,病因诊断,指导进一步诊治,
