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1、1,儿科呼吸系统合理用药,2,合理使用药物的目的,对病人安全、有效避免不良反应、减少医疗纠纷,3,回顾,中国儿童药物不良反应是成人的2倍，新生儿是成人的4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知。惨痛教训：沙利度胺致“海豹肢畸形”婴儿，氯霉素致“灰婴综合症”，扑尔敏致儿童烦躁，新霉素滴耳液可致婴儿听力受损等,4,内容,儿科呼吸道特点儿科呼吸道常见疾病儿科用药原则抗病毒药抗生素感冒止咳药平喘药肾上腺糖皮质激素,5,小儿呼吸道解剖学特点,管腔狭窄.易阻塞软骨柔软.支撑作用差纤毛发育差易感染肺泡数量少，间质旺盛，含血多，含气少易感染血管淋巴丰富易水肿交通广泛
2、.易扩撒右支气管粗直.易异物吸入胸廓小、肺相对较大易缺氧,6,小儿呼吸道生理特点,呼吸频率快，年龄越小，频率越快呼吸型：2岁腹（膈）式，2岁胸腹式，7岁以后混合式占4/5，腹式占1/5肺活量小（50-70ml/kg），呼吸功能差，储备能力小，代偿差，易缺氧、CO2储留咳嗽反射弱.易感染、易痰堵免疫功能差，易感染,7,小儿呼吸道疾病,上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道变态反应性疾病：支气管哮喘胸膜疾病 胸膜炎呼吸道异物呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等,8,小儿呼吸道疾病,其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的 60%以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染占 60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国5
3、 岁以下儿童第一位的死亡原因，因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。,9,小儿呼吸道感染,上呼吸道感染：指喉以上的鼻和咽部的感染，常以急慢性鼻炎、咽炎、扁桃体炎诊断。下呼吸道感染：指喉以下的气管、支气管、肺部感染，常以急慢性气管、支气管炎、肺炎诊断。常见症状：流涕、喷嚏、鼻塞、头疼、头昏、乏力 发热、咽疼、周身疼痛及不适感 咳嗽、咳痰、喘息、气促、呼吸困难等,10,呼吸道疾病病因,呼吸道疾病，90%以上都是病毒感染少数有细菌引起肺炎支原体也可以引起感染环境因素、营养不良可以诱发,11,呼吸道疾病治疗,一般治疗：休息、多饮水、呼吸道隔离病因治疗：抗病毒、抗菌、抗支原体等对症治疗：解
4、热镇疼、减轻呼吸道黏膜水肿症状、止咳平喘等,12,儿科用药一般原则,适应症剂量途径疗程药物有效性评价毒副作用检测按教科书或药品手册按用药指南,13,参考病人的病理生理情况用药,按体重体表面积肝肾功能降低，是否减量？合并用药，是否有配伍禁忌？,14,儿科呼吸道疾病用药,抗病毒药抗生素感冒止咳药平喘药肾上腺糖皮质激素,15,抗病毒药,16,抗病毒药物,金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感利巴韦林：广谱抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效，适用于各种病毒感染，但疗效不确切阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选，也可用于EBV（EB病毒
5、）、CMV（巨细胞病毒）更昔洛韦：首选用于EBV、CMV感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染,17,抗生素,18,新生儿抗菌药物的安全合理使用,新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用经肾排泄的氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素，经肝脏代谢的氯霉素。如必须用时要监测血药浓度，没有血药浓度监测不要使用,19,新生儿抗菌药物的安全使用,避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物：如，四环素、喹诺酮类禁用（影响新生儿发育）磺胺类和呋喃类避免使用（可导致核黄疸和溶血性黄疸）由于新生儿肾功能尚不完善，青霉素、头孢类需减量使用，以免体内蓄积导致严重的中枢系统
6、毒性反应发生,20,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖甙类：小儿患者尽量避免使用（明显耳、肾毒性）临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供使用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化用药 雾化及外用也尽量避免使用,21,小儿患者抗菌药物的应用,万古霉素和去甲万古霉素：小儿仅有明确指征时方可使用（有耳、肾毒性）四环素：不可用于8岁以下儿童（可导致四环素牙）喹诺酮类：避免18岁以下使用（对骨骼发育产生不良影响）,22,妊娠期/哺乳期抗菌药物应用,四环素、喹诺酮、氨基糖甙类，万古霉素、去甲万古霉素妊娠期避免使用（对母体和胎儿均有毒性作用）青霉素、
7、头孢菌素妊娠期可以使用,23,抗菌药物使用的安全性提示,以说明书为准青霉素类、头孢：过敏皮试大环内酯类：肝毒性，静脉输液易致静脉炎非十分必要阿奇霉素尽量不要静脉滴注克林霉素：4岁以下尽量不要使用,24,内酰胺类过敏反应与皮试,青霉素：明确需要皮试过敏与剂量无关，皮试本身也有危险头孢类由于缺乏规范的皮试液配制，假阴性率高（阴性不代表不会发生过敏性休克或其他过敏反应），因此皮试期间或对于皮试阴性患者，仍需做好急救措施，如肾上腺素、吸氧设备,25,内酰胺类过敏反应与皮试,头孢菌素过敏发生率在0.2%-17%，青霉素与头孢菌素类之间的交叉过敏发生率在0.1%-14.5%,26,头孢曲松不宜和含钙溶液合
8、用,头孢曲松钠不能加入林格氏液及与葡萄糖酸钙注射液等含钙溶液混合使用。有的说年龄小于28天，不要同时使用。年龄大于28天者，可以相继使用，但输液管道输注间隔期内要用可配伍药液彻底冲洗。有的说48小时内不要同时用总之，为了安全不要一起用,27,头孢曲松不宜和含钙溶液合用,为什么？溶解后头孢曲松为阴离子，钙为阳离子，两者极易结合形成不溶性沉淀微粒，沉淀微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积形成肉芽肿，若发生在心脑肺肾等重要器官可引起死亡。头孢曲松主要经肾脏排泄，其余经胆道系统排泄，与钙结合后形成不溶性头孢曲松钙沉淀，易形成结石,28,感冒止咳药,解热镇痛药物抗过敏药物鼻减充血剂镇咳药物祛痰药物,29,感
9、冒、止咳药物使用注意事项,熟悉市售OTC(非处方药)感冒咳嗽药的成分，包括中成药2岁小儿感冒、咳嗽，慎用OTC复方制剂，应采用单药或其它对症治疗不要同时服用多种感冒咳嗽药,30,解热镇痛药物,布洛芬对乙酰氨基酚阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用,31,解热镇痛药物使用注意事项,属对症治疗，诊断不明者慎用避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一次交替使用一般不推荐注射制剂不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T41）,32,布洛芬,对血象、肾功能无明显影响.对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用.儿科常用 布洛芬混悬液不良反应：消化不良
10、、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐、胃溃疡和消化道出血、肝酶升高、头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣等5-10mg/kg/次。如持续疼痛或发热，可间隔4-6小时重复一次，24小时不超过4次，不宜长期大量服用。6月以下小儿慎用。,33,安乃近,只在高热而无其他药物时使用不良反应：过敏反应：严重致剥脱性皮炎 血小板、粒细胞减少，严重者可出现再障。与氯丙嗪合用可出现大汗虚脱。大量肌注致肌注部位无痛性坏死 与氯霉素合用时增加骨髓抑制。,34,高热惊厥的处理,1、止惊：安定0.3mg/kg/次，im或iv.鲁米那3-5mg/kg/次，im.2、降温：温水擦浴、冰盐水混合少量地塞米松保留灌肠。3、开放静脉通路，10%GS5
11、0ml维持。4、吸氧。5、心电监护。6、全面体格检查。7、查血常规。,35,高热惊厥的处理,8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。9、抽搐时间15分钟或反复抽搐者酌情给予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服液,36,抗过敏药物（抗组胺药）,第一代 苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪（非那根）、赛庚啶第二代 氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑 阿司咪唑可导致严重的心律失常已不使用,37,抗组胺药氯苯那敏（扑尔敏）,扑尔敏为第一代抗组胺药物，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静作用扑尔敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性，减少鼻后滴流，从而间接缓解
12、咳嗽症状有 嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虚弱感、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向等不良反应0.35mg/kg/日，分3-4次口服。,38,抗组胺药非那根,由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛使用非那根的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的吵闹不良反应：烦躁、幻觉、张力异常、婴儿猝死、及呼吸暂停 不良反应在婴儿中加剧WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童,39,鼻减充血剂,萘唑啉 羟甲唑啉伪麻黄碱麻黄碱呋喃西林 婴儿慎用局部鼻减充血剂,40,镇咳药,41,常用镇咳药物,中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生 镇咳作用；有引起痰液潴留的危险。可待因（有成瘾性）、右美沙芬、喷托维林（使用5 岁以
13、上）、福尔可定麻醉性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受 传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。苯丙哌啉，8岁以上使用,42,常用镇咳药物使用,依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性，成瘾性，也可引起便秘非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。,43,喷托维林适应证、禁忌症,人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药，对咳嗽中枢有选择性的抑制作用。用于多种原因（如急、慢性支气管炎等）引起的无痰干咳。禁用于呼吸功能不全，心力衰竭，因尿道疾病而致尿潴留，孕妇、哺乳期妇女。,44,喷托维林不良反应,轻度头晕、眩晕、头疼、嗜睡、口干、恶心、腹胀、腹泻、便秘皮肤过敏
14、等不良反应,45,喷托维林注意事项、用法,青光眼者慎用。心功能不全大咯血者慎用。痰量多者宜与祛痰药合用。用法和剂量 口服，5岁以上，一次6.2512.5mg,一日23次。,46,复方甘草制剂,主要成分是甘草，为保护性镇咳祛痰剂；阿片粉或复方樟脑酊，具有较强的镇咳作用；樟脑、八角茴香油等，能刺激支气管粘膜，反射性地增加腺体分泌，稀释痰液，使痰容易咳出。临床用于镇咳、祛痰,47,复方甘草制剂注意事项（一）,对本药成分过敏者禁用有微弱的恶心、呕吐反应长期、大剂量应用，可能会引起水钠潴留和低血钾的假性醛固酮增多、高血压和心脏损害的危险性。原因为甘草有弱皮质激素样作用。本药不宜长期服用。,48,复方甘草
15、制剂注意事项（二）,慢性阻塞性肺疾病合并呼吸功能不全者慎用。胃炎及溃疡患者慎用。儿童必须在成人监护下使用服用本品时注意避免同时服用强力镇咳药,49,复方甘草制剂用法和用量,12岁以上可同成人。12岁以下：3岁以下避免使用。35岁：复方甘草片：1片/次，34次/日。复方甘草口服溶液：13ml/次，3次/日，服前振荡使均匀。612岁：复方甘草片，12片/次，34次/日。复方甘草口服溶液，35ml/次，3次/日，服前振荡使均匀。,50,祛痰药,51,常用祛痰药物使用,区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性选择祛痰药慢性咳嗽伴有痰液，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞,52,祛痰药分类,刺
16、激性祛痰药：又称恶心性祛痰药，刺激胃黏膜反射性引起气道分泌较稀粘液，稀化痰液使之易于排出。此类药物对婴幼儿不太常用。黏液溶解药：使痰液中黏性成分分解或黏度下降，使痰易于排出。主要包括溴己新、氨溴索。,53,氨溴索,黏液调节剂，液化粘痰、并有弱止咳作用适用于急慢性呼吸道疾病引起的痰液黏稠、咳痰困难。如急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等禁忌症 对本药、溴己新过敏者禁用,54,氨溴索用量,餐后口服：12岁以上儿童同成人。5-11岁，一次15mg，一日三次。2-4岁，一次7.5mg，一日3次。以上长期服用者可减为一日2次。2岁以下儿童 一次7.5mg，一日2次,55,氨溴索不良反应,中枢
17、神经系统 罕见头疼及眩晕。胃肠道 偶见恶心呕吐、食欲缺乏、消化不良、腹疼、腹泻、胃疼及胃部灼热感过敏反应 主要为皮疹，还可见皮肤肿胀、瘙痒、红斑，偶见过敏性休克，罕见血管性水肿。曾有严重急性过敏反应的报道。呼吸系统 少数可出现呼吸困难,56,氨溴索注意事项,下列情况慎用：1）对本药过敏者。2）肝肾功能不全者。3）胃溃疡患者。4）支气管纤毛运动功能受阻及呼吸道出现 大量分泌物的。如恶性纤毛综合症。5）青光眼患者。,57,溴己新,作用：降低痰液黏度使痰液易于咳出 促进呼吸道黏膜的纤毛运动，促排痰。刺激胃黏膜，引起反射性的恶心祛痰。适用于慢性支气管炎、哮喘等痰液黏稠不易咳出的患者对本药过敏者禁用,5
18、8,溴己新,可出现头疼、头晕、恶心呕吐、胃部不适、腹痛腹泻，减量或停药后可消失。可有血清氨基转氨酶一过性升高，可自行恢复。也可出现皮疹、遗尿等严重不良反应。肝功能不良者慎用胃溃疡、胃炎患者慎用,59,平喘药物,60,平喘药物分类,按其作用机制分为 受体激动剂：通过激动支气管平滑肌的肾上腺素受体而使之松驰。可采用吸入给药的方式，以提高疗效，减少不良反应。如沙丁胺醇 茶碱类：通过抑制磷酸二酯酶使支气管平滑肌松弛。小剂量茶碱既能起到平喘作用，又兼有一定程度的抗炎作用。如茶碱和氨茶碱,61,常用平喘药,沙丁胺醇氨茶碱,62,沙丁胺醇,药理：选择性地激动2肾上腺素受体，具有较强的支气管舒张作用适用于支气
19、管哮喘、喘息性支气管炎、其他肺疾病伴发的支气管痉挛、运动性支气管痉挛,63,沙丁胺醇不良反应,震颤、恶心、心悸、头疼、失眠、心率增快或心搏异常强烈头晕、目眩、口咽发干肌肉痉挛、过敏反应 低钾血症长期用药可能使支气管哮喘加重,64,沙丁胺醇使用注意事项,对其他肾上腺素受体激动药过敏者也可对本药过敏。高血压、冠状动脉供血不足、糖尿病、甲状腺功能亢进等患者慎用。用药前后及用药时应当检查或监测血钾浓度。长期使用可形成耐受性，不仅疗效较低，且有掩盖、加重哮喘的危险。,65,沙丁胺醇用法,喷雾吸入，间歇性治疗 5-12岁以下 2.5mg/次，4次/日，以NS注射液稀释至2ml或2.5ml,66,氨茶碱,茶
20、碱与乙二胺的复盐 适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性心功能不全和心源性肺水肿引起的心源性哮喘禁用于对本药和乙二胺过敏者、严重心功能不全及急性心肌梗死血压显著降低者、严重心律失常者、活动期消化性溃疡者、未经控制的惊厥性疾病患者。,67,氨茶碱不良反应,常见恶心、呕吐、胃部不适、食欲减退等，少数可见血性呕吐物或柏油样便.也可见头痛、烦躁、易激动、失眠等反应。少数患者可出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹或脱皮。可导致心律失常和（或）使原有的心律失常加重。肌内注射可引起局部红肿、疼痛。本药中毒时其表现为心律失常、心率增快、肌肉颤动或癫痫。,68,氨茶碱过量及中毒处理,停药，新斯的明
21、0.5mg-1mg，肌注，20-30分钟1次。对症治疗：根据临床表现按常规治疗，血压下降、休克：输液、升压抗休克和维持水电解质平衡 惊厥：静注安定5mg10mg控制症状，必要时人工冬眠。呼吸衰竭：机械通气。脑水肿：用脱水剂。治疗时忌用麻黄碱、咖啡因、尼可刹米、肾上腺及麻醉剂(吗啡、度冷丁等)，以防加重氨茶碱的毒性。,69,下列情况慎用氨茶碱,酒精中毒者、持续发热者。心律失常（不包括心动过缓）。肺源性心脏病患者。充血性心力衰竭患者。高血压患者。肝肾疾病患者。急性心肌损害者。严重低氧血症患者。甲状腺功能亢进者。有消化性溃疡史、非活动期消化性溃疡患者。,70,氨茶碱使用注意事项,儿童的药物清除率较高，个体差异大；且对本药的过敏性较成人高，易致惊厥，须慎用。本药可通过胎盘屏障，使胎儿血清茶碱浓度升高至危险程度，孕妇用药应谨慎。药物可使血清尿酸及尿儿茶酚胺的实验室测定值增高,71,糖皮质激素,原则：适时、足量、短程局部激素：比较安全，常见地塞米松，布地奈德。适应证：哮喘、喉炎、喘息性支气管炎、喉炎全身激素：哮喘急性发作（不是首选）、明显喘息、喉炎、严重肺炎。尽量使用短效药物 如甲强龙、强的松。潜在副作用大，不要超过3-5天,72,谢谢,
