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1、不抛弃 不放弃,急性中毒与血液灌流,病例,一般资料 患者，女性，27岁，主因服用药物后嗜睡14小时来诊 患者于夜间服用药物（具体不详）被家人发现昏睡、呼之不应，无呕吐，口内可见淡黄色粘稠分泌物，被送至我院急诊科。家属诉患者近日心情、睡眠差，曾割腕未遂，家中“氯美扎酮、瞌睡虫”空药盒,病例,既往史 既往体健 否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病,病例,体格检查 患者呈嗜睡状，呼之能应，自动体位 全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，皮下出血，皮下结节，全身淋巴结无肿大 无下肢静脉曲张，杵状指（趾），双下肢无浮肿,病例,体格检查体温：36.9 血压：139/92mmHg，呼吸：15次/分；心率145次/
2、分，律齐未闻及心包摩擦音双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音腹部平坦，柔软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及,病例,辅助检查 毒物监测：血中氯美扎酮：135ug/ml 尿液：160ug/ml 胃液：55ug/ml 血生化：肌红蛋白：356.3ug/ml 其余血结果未见异常,病例,辅助检查心电图：窦性心律，律齐胸片：两肺野清晰，纹理结构清楚，未见异常,氯美扎酮药物过量,氯美扎酮药物过量：氯美扎酮又称芬那露，具有抗焦虑、镇静、催眠和缓解肌肉紧张作用,药物过量 抑制中枢神经及呼吸系统,可致血管扩张,有效血容量减少,回心血量降低,表现为持久的血压下降,心率增快,四肢冰冷,尿量减少,重度药物中毒可致
3、深昏迷,肌震颤,早期可出现肌张力增高,如何治疗,治疗原则早期立即给予温水洗胃,洗出液中见白色沉渣,杏仁味补液扩容：纳洛酮静脉泵注催醒;奥美拉唑静脉滴注抑酸、保护胃粘膜;头孢噻肟钠静脉滴注预防感染气道保护：因呼吸道分泌物较多,且有呕吐,为防止误吸,必要时给与气管插管行血液净化治疗：血液灌流,如何护理,病情观察一般护理专科护理,预后,保持良好的心态注意休息，加强营养定期复查，不适随诊,血液灌流在临床中的应用,教学目标,血液灌流的概念及适应症,血液灌流的操作规程,血液灌流术中及术后监测,血液灌流并发症及处理,什么是血液灌流,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者的血液引出体外，通过灌流
4、器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等,适应症,急性药物或毒物中毒重症肝炎，特别是暴发性肝损伤导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症或系统性炎症综合征,禁忌症,对灌流器及相关材料过敏者重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全等情况严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血
5、细胞减少,血液灌流的指征,血浆药物浓度已达致死浓度药物或毒物有继续再吸收的可能严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经 积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的原理,血液灌流（HP）,灌流器,HP所需条件,血管的建立,血液灌流机及管路,血液灌流器,血管通路,颈内静脉股静脉双腔留置导管,血管通路,血管通路,血液灌流机及管路,血泵、加热器、空气检测、动静脉压力检测连接灌流器的动静脉端管路、各个检测端口,灌流器,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有
6、碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白火棉胶。树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。,HP操作规程及注意事项,HP操作规程及注意事项,连接管路及灌流器开动血泵用NS冲洗HP器，流量200-300 mlmin；冲洗至灌流器中无气泡为止灌流器中加入200mg肝素钠浸泡30分钟上机前5%葡萄糖冲洗管路，连接病人端，治疗开始治疗时间2小时左右,HP操作规程及注意事项,一般以100200ml/min 为宜。研究表明，体外循
7、环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时对于部分脂溶性较高的药物或毒物（如安眠药或有机磷类）而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险,术前
8、准备,术中及术后的检测,系统检测,生命体征的检测,反跳现象的监测,系统检测,采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞,生命体征的检测,当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以
9、免失去抢救治疗的时机,反跳现象,部分脂溶性较高的药物中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗,并发症,生物不相容性及其处理,临床表现：灌流治疗开始后0.51.0 h患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）处理：一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、
10、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗,吸附颗粒栓塞,临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞处理方法：在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理,贫血,通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象,出凝血功能紊乱,活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大
11、量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理,体温下降,与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关,空气栓塞,原因：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净。治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内临床表现：患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷处理方法：一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗,血液灌流的疗效评价,接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳 实际应用中，中毒24小时内若患者生
12、命体征仍然 存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液 净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同内科保守治疗至关重要,有意义就是好好活，好好活就是做有意义的事,什么是好好活？什么是有意义？,从被选择到做决定,我们无法选择如何来到这个世上我们可以决定如何活在这个世上生命选择了我们，但我们要决定如何好好活,人生就像洒下了一粒种子有一天，它生根、发芽,它可能会经历各种磨难,有一天它含苞待放,有一天它悄然绽放 吐露芳华,有一天它枯萎死去,但是请不要忘记它曾经在这世上绽放过！,过一种自己想要的生活，做一个许多年后值得回忆的人！,不当之处请大家批评指正！谢谢！,
