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1、急性心肌梗塞的循证医学,AMI循证医学 制定AMI诊疗指南 循证医学 修订诊疗指南 降低AMI的病死率,阿司匹林,1 作用机制 AS TXA2 AMI 2 适应症3 临床试验（见表1）,试验名称 随访时间 治疗组 对照组 P n/N%n/N%ISIS2 5周 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 PARIS1 41月 81/810 10.5 52/406 12.8 NS PARIS2 23.4月 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 AMIS 38月 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 合计 1158/13227 8.8
2、1330/12828 10.4 0.001,表1 阿斯匹林对AMI死亡率的影响,抗血小板药物b/a受体拮抗剂,1作用机制2适应症3大规模临床试验（表2）,表2 b/a受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响,试验名称 总例数 随访时间 治疗组 对照组 P值EPIC（1997）2099 30天 9.8 12.8 0.05EPILOG(1997)2792 30 5.3 11.7 0.001EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 0.001TAMI-8(1993)70 7天 13.0 20.0 AMIT(1999)200 30天 2.0 9.2ADMIRAL(1999)300
3、30天 11.0 20.0合计 7860 7.8 14.2 0.01,b/a受体拮抗剂安全性,试验名称 治疗组 对照组 P值ADMI 2.6 4.0 NSEPISTENT 1.4 2.0 NSEPIC 7.7 4.5 NSEPILOG 3.5 3.1 NS,表3 b/a受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（%）,华法令,1作用机制2安全性3临床试验（表4、5）,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值Pak Smith等(1986)1214 37月 15.0 20.0 0.05合计4618 11.4 13.5 0.05,表4 华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响,表5华法令
4、与阿斯匹林对AMI的再梗发生率的影响,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值Pal Smith等 1214 37月 13.5(82/607)15.5(94/607)0.05ASPECT 3404 37月 6.7(114/1700)14.2(242/1704)0.01合计 4618 8.5(196/2307)14.5(336/2311)0.01,华法令安全性,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值Pal Smith等 1214 37月 11.4(69/607)4.1(25/607)0.05合计 4618 6.2(142/2307)1.9(44/2311
5、)0.01,表6 与阿斯匹林大出血发生率比较,硝酸盐类制剂,1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表7）,表7 硝酸盐类对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访 治 疗 组 对 照 组 P值 时间 时间 n/N%n/N%SNMI 12h 1月 9/163 6.0 20/165 12.0 0.05VACS 24h 3月 60/407 17.0 77/405 19.0 NSPINMI 12h 3月 11/56 20.0 11/48 23.0 NSINGMI 9.5h 3月 24/154 16.0 44/156 28.0 0.01ISIS-4 24h 5周 1913/27369 6.98 1981
6、/27428 7.22 NSGISSI-3 24h 6周 617/9453 6.53 740/9853 7.51 NS合计 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NS,ACEI,1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；3、减轻或预防心肌和血管重塑；4、抗动脉粥样硬化作用：（1）血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；（2）卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；（3）ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，
7、6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。,1适应性 2禁忌症 3临床试验（表8）,ACEI,表8 ACEI对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访 治疗组 对照组 P 时间 时间 n/N%n/N%ISIS-4 24h 35D 1886/27442 6.87 2008/27382 7.33 0.04GISSI-3 24h 42D
8、 597/9435 6.33 673/9460 7.11 0.05CCS-1 36h 28D 572/6323 9.06 613/6308 9.72 0.22CONSENSUS-224h 30D 219/3044 7.19 2486/46196 7.55 0.30CONSENSUS-2 180D 312/3044 10.25 286/3046 9.39 0.26AIRE 3-10D 450D 170/10441 6.93 222/9822 2.61 0.05SAVE 3-16D 1260D 228/1115 20.45 275/11116 24.64 0.01合计3765/483237.794
9、077/482948.440.05,-受体阻滞剂,1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表9、10）,表9-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响,试验名称 药物 例数 观察时间 对照组 治疗组 P值 C-INorris等（1968）普萘洛尔 536 21天 10.5 13.7 0.05 _Borber等(1975)普萘洛尔 500 90天 17.0 15.2 0.05+NTS(1978)塞吗洛尔 1884 28天 12.3 6.1 0.05+Julian等 普萘洛尔 1456 1年 8.9 7.3 0.05+合计 8273 9.1 7.3 0.05+,试验名称 药物 例数 观察时间 治疗组 对照组
10、P值PREMIS(1984)普萘洛尔 735 27小时 4.1 3.8 0.05ISIS-1(1985)普萘洛尔 16027 7天 9.8 13.9 0.05LIT(1987)美多心安 2395 18月 3.5 4.5 0.05APSI(1990)醋丁洛尔 607 12月 5.7 11.0 0.05BMS(1995)美多心安 800 3月 8.7 9.1 0.05BBPP(1998)普萘洛尔 13679 21天 9.8 13.9 0.05合计 40021 6.6 13.9 0.01,表10-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响,钙拮抗剂,1作用机制2适应性3临床试验(表11),试验名称 药物 总例数
11、 随访时间 治疗组（%）对照组（%）SPRINT(1988)硝苯地平 2276 21天 5.8(65/1130)5.7(165/1146)TRENT(1986)硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429)9.3(134/1442)NNMT(1984)硝苯地平 227 42天 8.9(10/112)8.7(10/115)MDPIT(1991)硫氮卓酮 2466 25月 13.5(167/1232)13.5(166/1234)DRNQN(1986)硫氮卓酮 576 14天 3.8(11/287)3.1(9/289)INTERCEPT(2000)硫氮卓酮 874 6月 1.6%(7/43
12、0）1.4%(6/444）NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5年 0.52%（28/5410）0.46%(25/5471）DAVIT-2(1986)维拉帕米 1775 16月 11.1(98/878)13.8(124/897)DAVIT-1(1984)维拉帕米 1436 6月 12.8(92/717)13.8(100/719)合计 23382 5.37(624/11625)6.3(739/11757)注：以上各组P值均0.05,表11 钙拮抗剂对AMI死亡率的影响,溶栓疗法,1疗效2时间窗3年龄问题（表12）,溶栓组（%）对照组（%）55岁组 3.8(272/7600)4.7(
13、346/7394)55-64岁组 7.5(1107/14680)9.6(1368/14232)65-74岁组 14.1(1017/7189)16.5(1159/7013)75岁组 24.2(604/2494)26.0(661/2541),表12 不同年龄组溶栓疗法对病死率的影响,药物选择,试验名称 例数 药物 再通率（%）病死率（%）徐成斌等 528 SK 79.7 6.6施海明等 101 r-tPA 77.9(50mg)87.8(100mg)TIMI-3262 r-tPA 84.7 2.3ASSET 2512 r-tPA 7.2TAMI 396 r-tPA 67.2 4.5ISIS-3 68
14、76 r-tPA 7.4GUSTO 10396 r-tPA 6.3注“”表示与SK比有非常显著差异,表13 r-tPA与SK比较对再通率、死亡率的影响,表14 UK与SK比较对再通率、死亡率的影响,试验名称 例数 药物 再通率（%）病死率（%）徐成斌等 528 SK 79.7 6.6胡大一等 1406 UK 73.5 7.8GAUS 121 UK 77.0 4.3八五攻关组 1800 UK 67.5 9.1南京一院 560 UK 68.4 8.8注：“”表示与SK组有非常显著差异,表15 SK的再通率病死率的影响,试验名称 例数 再通率（%）病死率（%）总出血发生率（%）GISSI-I 586
15、0 55.4 10.7 3.5ISIS-2 4292 57.2 8.0 4.5ISIS-3 13780 50.4 10.6 4.5GUSTO 20173 56.5 7.3 6.1徐成斌等 528 79.7 6.6 2.7胡大一等 335 66.6 8.4 9.8朱文玲等 122 77.1 3.2 16.4,表16 溶栓药物的选择,UK或SK tPA或r-tPA APSAC广泛AMI 小范围AMI 年轻AMI 老年AMI 有脑卒中危险因素 晚期溶栓（6h）既往用过SK 有CABG史 心源性休克 院前疗用 费用限制,合并用药,ISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还
16、比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%肝素+阿斯匹林组5周病死率为10.0%，P0.05，脑出血发生率为0.6%脑出血发生率比较 P0.01,介入治疗,适应症临床试验（表17）介入治疗+药物治疗,表17 介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响,试验名称 总例数 药物组 介入组 n/N%n/N%PAMI-1(1995)395 12/195 6.5 5/200 2.5ECSG-4 367 6/184 3.0 13/183 7.0SWIFT 800 31/631 5.0 10/169 5.8SIAM 324 10/166 6.0 14/158 8.9PAMI-2(1949)908 34/908 3.7DANAMI(1997)1008 18/505 3.6 22/503 4.4Garciae等 312 2/312 0.6南京市一院 718 31/402 7.7 12/316 3.7合计 4832 108/2083 5.2 107/2749 3.9,注：以上各组P值均0.05,结束语,1AMI的治疗是一项综合性治疗 2根据病人具体情况，制订治疗方案 3结合本单位实际情况制订切实可行的治疗方案。4AMI 在治疗方案制订后应加强监护，及时发现病情变化，据变化的情况，重新修订方案，以适应病情变化。,谢谢诸位！,
