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1、缺血性卒中的急性期治疗,宜昌市中心人民医院神经内科,随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS、ECASS-、ATLANTIS、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h）、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。,前言,在欧美（ESO
2、执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。,前言,缺血性脑卒中溶栓治疗的发展,1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内rt
3、-PA用于临床（相隔9年）2008年ECASS证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。,我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状,只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院-院前延误（四个较大卒中登记中心数字）只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,缺血性卒中的初步诊断,缺血性卒中的初步诊断,是否是卒中,Facial Weakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell 120or9
4、99（呼叫救护车）,FAST,缺血性卒中的初步诊断,出血？缺血？,缺血性卒中的初步诊断,发病时间,发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,脑血流与缺血损伤的关系,低灌注,无症状性血流减少,缺血症状,10,25,45,脑循环储备极限,脑代谢储备极限,脑血流量,贫困灌注,脑梗死,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑缺血的可复性,与缺血时间和缺血程度有关,可恢复脑缺血,不可恢复脑缺血,缺血半暗带（PENUMBRA）,2010中国急性缺血性卒中诊治指南核心内容,院前处理,推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者：进行简单评估急救处理尽快送往就近有条件的医院(级推荐
5、),急诊室诊断及处理,诊断：1.病史采集和体格检查2.诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内）处理：1.密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温）2.需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫推荐意见：1.按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断2.尽可能在到达急诊室后60分钟内 完成脑CT 等评估3.做出治疗决定(级推荐),卒中单元,推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(I.A)或神经内科病房(级推荐)接受治疗,急性期诊断与治疗,评估和诊断
6、一般处理特异性治疗急性期并发症的治疗,缺血性脑卒中的治疗,一般治疗：主要为对症治疗 维持生命体征 处理并发症特殊治疗和管理 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗 外科治疗,溶栓治疗的目的,早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害,TIME IS BRAIN,溶栓治疗的适应证,1、年龄1880岁。2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 422分）。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。5、患者或家属签署知情同意书。,溶栓治疗的禁忌症,
7、1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征3.严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者,4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据5.已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)6.血小板计数低于100109/L，血糖180mmhg，或舒张压100mmhg8.妊娠9.不合作,其他需说明的情况,1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的N
8、IHSS评分较高，须评估出血风险与预后。3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。,动脉溶栓的适应症,动脉溶栓治疗适合1、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。动脉溶栓适应症：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。,溶栓治疗方案的选择,对缺血性脑
9、卒中发病3h 内(级推荐，A 级证据)和3-4.5h(，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mglkg(重大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(，A)发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150 万IU，溶于生理盐水100ml200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(,B)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(，C)发病6 h
10、内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(，B)发病24h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(，C)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(，B),溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60 min
11、，直至24h。3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时内1次/10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
12、,6、发热：对症处理。体温大于39时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。7、溶栓结束后严格卧床24小时8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。11、记录24小时观察表。12、病人由有经验的医生主管。13、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。,溶栓注意
13、事项、溶栓后的安排及处理,出现下列情况，考虑停止溶栓治疗：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加 4 分）BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等,溶栓后血压控制方案,1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右。,溶栓后血压控制方案,2、开始治疗要监测血压24小
14、时：（1）1小时内2-5分钟检测血压1次。（2）2小时内，每10分钟检测1次。（3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时调整）。（4）24小时内每60分钟检测1次。注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生。,溶栓后血压控制方案,3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10-20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每2-5分
15、钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。,溶栓后血压控制方案,4、要是收缩压230mmHg，或者舒张压在121-140mmHg范围，间隔2分钟 检测1次，连续2次或2次以上时采取以下措施：静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+盐水100ml持续静点。经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。,溶栓后血压控制方案,5、要是舒张压140mmHg，间隔2-5分钟 检测血压1次，连续2
16、次或2次以上时采取以下措施：静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。每2-5分钟检测血压1次，注意低血压。使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血、降压药物引起的血压降低。,溶栓前高血压的管理（Bp185/110）,拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min；如果必要，可以重复1次,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至达到目标,其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利）,不要给予溶栓,如果没有达到185/110mmHg,溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理（Bp185/110),拉贝洛尔10mg，静推1-2min（5-10
17、min起效，作用持续3-5h）；如果必要，继续静点2-8mg/min,5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴尼卡地平速15mg/h，直至达到目标值,其他药物（卡托普利（6.25mg）,硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）,如果无效,备注：降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；,或,或,溶栓后症状性脑出血的处理,静脉/动脉穿刺点-压迫止血 BP 颅内出血 BP,伴休克 胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH
18、1.可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）2.请神经外科或血液科会诊3.CT随诊4.神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置,溶栓后出血风险评估,溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HAT）系统。HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖11.1mmol/L。满足其中任意一项记1分。否则记0分
19、。第二项：为溶栓前NIHSS评分，15分记0分，15-19分记1分，20分记2分。第三项：为可见的早期卒中CT改变，CT上没有任何早期卒中表现记0分，发现CT上1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分。发现CT上1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记2分。,三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。注意：当HAT达到3分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大于NINDS研究治疗组5.9%的出血率。,特殊情况下的缺血性卒中溶栓,以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓
20、？急性大血管闭塞的溶栓小卒中/好转的患者是否溶栓？充分考虑其效益-风险比！充分知情！,以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准)ASA2007:Caution should be exercised in treating a patient with major deficits韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.1)其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳临床上
21、有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑,以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。,以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,急性大血管闭塞的溶栓,ESH20086 h内
22、的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。ASA20076h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。,对于具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞，按按现行指南进行溶栓。,小卒中/好转的患者是否溶栓？,小卒中/波动卒中患者时间窗内溶栓的有效性、安全性 支持证据远多于不确定证据 早期小卒中/好转/波动的患者：向预后不良发展的可能性较高时间窗内对早期小卒中/好转/波动的患者溶栓带来更好的临床疗效，不存在明显的安全性问题但NIHSS 1-3分者，相对证据缺乏！,Thanks！敬请批评指正！,
