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1、常用化疗药物毒副作用 观察护理,成都市西区医院肿瘤科,肿瘤护理在护理学中的发展始于本世纪50年代，随着肿瘤学的发展，至70年代已成为一门独立的专业。肿瘤护理的原则和进展可分为：一级预防、二级预防、癌症治疗、康复和晚期肿瘤五个阶段。在这五个阶段中，癌症治疗也是极其重要的一个阶段，其护理原则在于：教育病人和家属了解有关疾病和治疗、护理的知识，尽量减少因治疗引起的副作用，以提高生命质量。在治疗过程中帮助病人更好地合作以及直接协助医生给予治疗药物。肿瘤治疗的手段虽日趋多样花，但化疗是常用的主要治疗手段。目前，,化疗中地量抗肿瘤药物的联合应用，已成为癌症综合治疗的主要措施之一，同时也产生了种种不良反应。
2、对减少治疗副作用和由于治疗引起的并发症的研究也不段加深，使护士在制定护理措施时注意这些问题。通过家加强对化疗病人的观察和护理，来预防和减少副作用的发生，从而减轻患者痛苦，提高生存质量和治疗效果。目前，对化疗患者的护理，可以说是全方位，从饮食到心理、化疗副作用等无不包含在护理工作中。,常用抗肿瘤治疗药物,1 烷化类：包括氮芥、环磷酰氨、司莫司汀、苯丁酸氮芥、塞替哌等。2 抗代谢药：包括氨甲蝶呤、巯嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基尿等。3 抗生素类：包括丝裂霉素、平阳霉素、阿霉素、柔红霉素、放线菌素D等。4 植物类：包括去甲长春花碱、长春新碱、依托泊甙、喜树碱类等。5 杂类：包括顺铂、卡铂、甲基苄肼
3、等。6 激素及内分泌药物：包括强的松、丙酸睾丸素、乙烯雌酚、甲孕酮、福美司坦、他莫昔芬等。,7 生物免疫治疗：包括干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、基因治疗等。,一 骨髓抑制,抗肿瘤药物对骨髓抑制作用与细胞的半衰期有关。红细胞120 天，血小板57天，粒细胞68小时，所以化疗后通常出现白细胞减少，然后出现血小板减少，而且通常前者比后者严重，化疗一般不会引起严重的贫血。1 粒细胞减少：粒细胞减少的主要后果为严重感染的危险性增加。2 血小板减少：化疗药物抑制骨髓，导致血小板降低。当血小板低于500010000mm时，容,易发生危及生命中枢N系统出血、胃肠道和呼吸道大出血。3 贫血：由于红细胞半衰期长，
4、所以化疗引起的严重贫血并不多见，主要是抗代谢的化疗药物如抗叶酸素、抗嘧啶类和一些烷化剂影响，真核细胞中的DNA合成，对细胞的生成影响较大。,二 胃肠道反应,1 恶心与呕吐：化疗引起的恶心呕吐是癌症治疗中捆扰患者的最大问题之一，化疗患者恶心呕吐的发生率及严重程度与化疗类型、剂量、方案、联合用药和患者的个体差异有关。接受化疗的患者中，大约70%80%出现恶心呕吐，约10%40%发生先期恶心呕吐。化学药物致恶心呕吐机制如下：,（1）刺激化学感受器触发区：大多数化疗药物最常见的致恶心呕吐机制。致吐神经递质有多巴胺、5-羟色胺、组胺、去甲肾上腺素、神经紧张素、血管活性肽等，多巴胺是与化疗致吐关系最密切的
5、神经递质。因此许多有效的止吐药物均为多巴胺拮抗剂。（2）外周机制：损伤胃肠黏膜、刺激肠道神经递质受体。（3）大脑皮质机制：直接兴奋大脑、间接兴奋（精神性的）。,（4）前庭机制（如有运动病）（5）味觉、嗅角的变化：认为血浆或唾液中的药物对口腔黏膜或味蕾有直接作用，味角的改变可能在恶心呕吐和厌食中起作用。A 先期性恶心呕吐：指发生在化疗前数日或数小时的恶心呕吐。多发生在50Y以下的中年女性患者，与既往化疗过程中恶心呕吐所致的恐惧有关。B 治疗后急性恶心呕吐：常在化疗后24小时发生，持续23日。化疗药物的剂量、使用方法,和速度影响症状的严重性，剂量越的，静脉给药速度越快，反应越强烈。如果患者呕吐不能
6、满意控制，则是日后发生先期性和迟发性恶心呕吐的重要原因。,三 口腔黏膜炎,口腔黏膜炎是化疗与放疗患者的突出问题。在肿瘤的治疗过程中，接受标准化疗的患者约40%，骨髓移植患者76%发生口腔黏膜炎。黏膜炎不仅引起疼痛，也限制营养的足够摄入，消弱患者治疗的信心，使治疗费用升高，生活质量降低，还可引起严重的临床并发症。*直接口腔毒性：正常情况下，口腔细胞更新较快，一个周期714天。化疗与放疗均会干扰细胞的有丝分裂，降低口腔黏膜的再生能力。肿瘤化疗药物中烷化剂、抗代谢药、天然药物,和其它合成剂，如羟基脲、盐酸甲基苄肼均可直接产生口腔毒性。这些细胞毒性药物造成的典型病变包括上皮增生、胶原和腺体的退化，以及
7、上皮异型增生，黏膜炎进一步恶化，可出现假膜和溃疡，营养不良会降低细胞移行和更新进一步影响黏膜再生。*直接的口腔毒性一般发生在化疗后57天，非骨髓抑制患者口腔损伤23周内愈合，受影响最大的是非角质化黏膜，最易受损的部位有唇部、颈部、软腭部黏膜以及口腔底部和舌的,侧腹面。有多种临床表现，早期表现为无症状的红斑、然后进展为孤立白色略高起的脱屑斑。按压时有轻微的疼痛，继而发展为大面积、急性疼痛性假膜性损害，导致吞咽困难和进食减少。四 肾和膀胱毒性许多抗肿瘤药物及其代谢产物经肾脏排出体外，所以肾脏容易损害。临床上表现为无症状性血清肌酐升高或轻度蛋白尿，甚至无尿和急性肾,功能衰竭。容易引起肾脏毒性的抗肿瘤
8、药物有铂类化合物，尤其是顺铂、丝裂霉素、大剂量的氨甲蝶呤、异环磷酰胺、亚硝脲等。临床上引起膀胱炎的药物有环磷酰胺、异环磷酰胺，其代谢产物丙烯醛，可损伤泌尿道上皮，尤其是膀胱黏膜上皮，引起泌尿道毒性。,五 皮肤毒性,化疗药物可引起局部和全身皮肤毒性，局部毒性是指发生于药物注射部位周围组织的反应，包括静脉炎、疼痛、红斑和继发于药物外渗的组织坏死。全身毒性包括脱发、搔痒、皮炎和皮肤色素沉着等。,六 过敏反应,抗肿瘤药物引起的过敏反应发生率一般在5%左右，临床上发生过敏反应频繁的药物有左旋门冬 酰胺和紫衫醇，一般过敏反应发生率在10%-20%左右，表现为典型的I型过敏反应，包括哮鸣、皮疹、血管水肿、焦
9、虑不安和低血压。,七 神经毒性,抗肿瘤药物引起的神经系统毒性并非少见，临床上常见容易引起神经毒性的化疗药物有长春新硷、顺铂、氨甲蝶呤、5Fu等。其临床表现为跟腱反射消失、肌无力、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、小脑功能失调等。主要抗肿瘤药物的神经精神毒性见表1,主要抗癌药物神经毒性,接上页,接上页,八 肺毒性,文献抱道：21种化疗药物能导致细胞毒性肺炎：如环磷酰胺、丝裂霉素、MTX、Ara-c、VP-16、Vp-26。病变主要在内皮细胞和上皮细胞内，血管损伤的主要是内皮 细胞水肿、间质内和肺泡内液体渗出。主要症状是呼吸困难、干咳、疲劳、不适等，症状一般在化疗后数周或数月出现，但超敏性药物引起的肺病可在
10、数小时内发生，药物引起的肺毒性的胸片多表现为网状性节样改变、呈局限性或弥漫性分布。且这种毒性反应中发热很常见。,九 心脏毒性,抗肿瘤药诱发的心脏毒性包括可导致充血性心力衰竭的心肌炎，心电图改变。严重心律失常，心包炎，心肌缺血和心肌梗塞。蒽环类药物是最常引起心肌毒性的化疗药物之一，有11%接受阿霉素化疗的病人会 发生短暂性的心电图改变。这些急性异常与阿霉素剂量无关。在给药期间及刚给药后发生，停药后。心电图可恢复正常，这是一种可 逆性急性心脏毒性。充血性心力衰竭上一种与剂量有关的毒性，用药剂量越大，发生率越高。常于用药后16个月发生。早期发现和治疗可减轻病情。,十 腹泻和便秘,最常引起腹泻的化疗包
11、括阿糖胞苷、放线菌素D、5Fu、羟基脲、氨甲喋呤、亚硝脲类。其中与5FU引起的腹泻最常见。长春碱类尤其是长春新碱可也许胃肠道的运动功能，而产生便秘麻痹性肠梗阻。老年患者较易发生。症状于用药三天内发生。,十一 肝脏毒性,肝细胞功能障碍通常由药物或其代谢产物直接作用引起的，是一个急性过程。临床上表现血清转氨酶升高。随着病情的发展可产生脂肪浸润和胆汁淤 积，容易引起转氨酶异常的药物有左旋门冬酰氨、阿糖胞苷、6-疏基嘌呤、大剂量氨甲喋呤、长春新硷。尤其是左旋门冬酰胺引起的肝脏异常最常见。,十二,化疗药物除了产生急性慢性毒性外，还可引起远期毒性，如性 毒性。许多化疗药物可影响生殖细胞的产生和内分泌功能，
12、对生殖细胞有致实变及对胎儿有畸致作用。化疗药物对性腺机能的影响与药物的选择、药物的剂量、患者的年龄、性别等有关。,十三 第二恶性肿瘤,随着肿瘤化疗和其他抗肿瘤治疗的改善，病人生存期的延长及治愈率的提高。对于治疗有关的第二恶性肿瘤的认识也有所加深。由于辅助化疗的广泛应用，将有大批病人可能发生第二恶性肿瘤的危险，临床上与化疗有关的第二恶性肿瘤主要是急性非淋巴细胞性白血病，大多发生于烷化剂或亚硝脲类药物治疗获得长期生存的患者。,化学治疗药物的致吐力,*致吐性最强1 顺铂2达卡巴嗪3 链脲菌素4 氮介5 六甲嘧胺6 CTX7卡铂8 环已亚硝脲9卡氮介,影响化疗后恶心呕吐发生和控制的因素化疗后呕吐史饮酒
13、年龄性别预期有严重的副作用同室患者有恶心呕吐心因作用化疗前睡眠量,续上,10 蒽环类11 异环磷酰胺12 阿糖胞苷13 甲基苄肼14 紫杉类15 丝裂霉素C16 足叶乙17 MTX18 博莱霉素,妊娠期间严重呕吐易患运动病,续上,19 长春花生碱20 5-氟尿嘧啶21 激素类22 苯丁酸氮芥*致吐性最弱,护理,1 心理护理：心理社会因素与癌症的发生、发展之间有密切的关系，与癌症患者的存活质量和生存期有明显的相关性。因而癌症患者的心理护理尤为重要。并越来越受到重视。合理的心理护理可以起到药物所不能达到的作用。化疗患者最显著的心理特点是惧怕化疗药物导致的副作用，病人有恐惧感，并产生消极、悲观等情绪
14、，对疾病比较敏感。心理承受能力差，在治疗前护士要热情与病人交谈，鼓励患者树立信心，并说明治疗的主要过程和可能出现的反应，,耐心解释患者所提出的各种问题。帮助患者做好充分的心理准备，以最佳的心理状态接受治疗。2、胃肠道症状护理：加强心理护理：恶心呕吐是化疗患者最为恐惧的症状，应赖心向患者解释，说明化疗所致恶心呕吐是可以控制的，积极帮助患者克服恐惧心理及紧张焦虑情绪。*加强饮食护理，正确指导患者的饮食，化疗前进食清淡易消化的食物，避免食用油腻食物,及冷饮料。*感觉转移有助于减轻恶心呕吐。调查发现2/3的恶心、呕吐属于心因性反应。因此如患者看电视、听音乐、化疗前的放松练习、催眠疗法等。*按医嘱积极加
15、强对症支持治疗，如止吐药、营养支持等。,化疗外渗的预防护理,预防：1、正确选择穿刺静脉：化疗前制定静脉使用计划，选择弹性好、管径大易于固定的静脉，输注时应尽量选用上肢静脉，因静脉炎发生在上肢的较少，下肢血流缓慢，易发生静脉炎。2、减少对血管壁的机械刺激和损伤：化疗时选用留置针3、掌握正确的给药方法：化疗前，应了解各种化疗药物对血管的刺激程度，准确了解药物的毒副作用，掌握其给药方法。,4、密切观察病人输液情况：加强巡视，对输液外渗者早发现、早治疗。护理：1、一般护理：在静脉给药过程中，如发现或可疑有外渗情况，立即停止给药，抽吸针头及血管内药液，用生理盐水冲洗后拔针并按压。2、局部封闭3、应用解毒剂4、中药制剂,骨髓抑制：用药时注意定期检查血象，严密观察出血倾向，防止出血，预防感冒，控制感染，加强基础护理。脱发：化疗药物引起的脱发，给病人造成极大的精神压力，尤其是青年人，我们必须注意做好心理护理，让病人明白有脱发的可能，使其有所准备，并告知病人化疗结束后新发会再生，消除顾虑以免影响治疗。肝、肾观察护理：鼓励病人多饮水，观察病人巩膜是否黄染及排尿情况，记录尿量。,
