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1、缺血性卒中急性期治疗规范,吉林大学中日联谊医院 刘松岩,急性期治疗措施,对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,急性期降压尚存在争议-研究证实早期强化降压对预后没有获益,CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影
2、响,CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS3）或出院,He J,et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,P=0.98,死亡或重度残疾的复合终点人数（n）,P=0.98,急性期降压尚存在争议-研究证实急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,CHHIPS研究急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,Potter J
3、F,et al.Lancet Neurol.2009Jan;8(1):48-56.,CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。将179例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压160 mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗。,急性期治疗措施,改善脑循环神经保护中医中药,改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,3小时内rt-PA静脉溶栓患者确切获益,NINDS试验显示，3小时内rt-PA静
4、脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。,临床终点的 mRS 0,1的患者比例（%）,N Engl J Med,1995,333(24):1581-1587,ECASS-3研究：使rt-PA静脉溶栓时间窗从3 h扩展到4.5 h,2008年，欧洲联合急性卒中研究-3（European Cooperative Acute Stroke Study-3，ECASS-3），证实在发病后34.5小时静脉使用rtPA仍然有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3 h扩展到4.5 h。,N Engl J Med,2008,359(13):1317-1329,IST-3研究：
5、rt-PA溶栓时间窗可放宽至6h,第3次国际卒中试验(IST-3)为国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选来自12个国家156家医院的3035例患者，其中53%的患者年龄超过80岁，随机分配至0.9mg/kg静脉rt-PA组或对照组，主要分析指标是6个月时患者存活和无残障(牛津残障评分量表0-2)比例。结果显示：6h溶栓可改善患者6个月时的功能预后。,Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-63.,但荟萃分析显示：rtPA的患者获益来自于3h亚组，因而指南并未将溶栓时间延长至6h,溶栓增加生存与非残疾,溶栓减少生存与非残疾,不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾,Wa
6、rdlaw JM,et al.Lancet.2012;379(9834):2364-2372.,对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,rtPA静脉溶栓治疗方案对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者时机：急诊和（或）收住院治疗方案：对缺血性脑卒中发病3小时内和34.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h,
7、改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,中国UA研究证实6h内采用尿激酶相对安全、有效,本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库,与安慰剂组相比，P0.05,中华神经科杂志.2002;35(4):210-213,中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑
8、梗死(发病6 h内)相对安全、有效,发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶,尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：急诊和（或）收住院规范：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗,关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。,如果患者的症状完全缓解而又重新
9、出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,静脉溶栓：操作规范溶栓前,血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。如果收缩压180mmHg或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。,应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.5或APTT超出正常范围，肝
10、肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,静脉溶栓：操作规范溶栓过程,1,2,3,4,5,6,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h,应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊,定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h,如收缩压180 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降
11、压药物,溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,静脉溶栓：溶栓注意事项,避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急
12、性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,血管内介入治疗,静脉溶栓是血管再通的首选方法发病6h内由大脑中动脉/24h内的后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择方可在有条件的医院进行动脉溶栓 3.机械取栓在严格选择患者的情况,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4,不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗,抗血小板治疗方案缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院48小时内规范：不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血
13、性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位,Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lancet,1997,349(9066):1641-1649.,治疗
14、4周死亡率%,降低14,14天缺血性卒中发生率,降低28,14天死亡或非致死性卒中发生率,降低9,大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,IST研究,CAST研究,某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗,抗凝治疗方案某些特殊类型的缺血性卒中患者，比如心源性栓塞、动脉夹层时机：急诊接诊和（或）收住院后规范：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不应早期进行抗凝治疗。某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予
15、抗凝治疗，比如心源性栓塞、动脉夹层。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4,扩容/扩血管治疗,急性期治疗措施,改善脑循环神经保护中医中药,理论上针对急性缺血或再灌注
16、后细胞损伤的药物可保护脑细胞,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,急性期治疗措施,改善脑循环神经保护中医中药,中国卒中治疗的七大奇迹：事实还是幻想？,时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内rtPA溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效，除此之外，没有其它药物在临床被证明有效。尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇
17、迹。,Bereczki D.Stroke.2007,38(11):e142中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153,中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量RCT进一步证实,急性期治疗措施,缺血性卒中急性期需要注意处理以下并发症,急性期并发症,出血转化与深静脉血栓形成,脑水肿与颅内压增高,癫痫,吞咽困难,排尿障碍与尿路感染,肺炎,重视脑水肿和颅内压增高的处理防止患者死亡,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,脑水肿与颅内压增高的处理卧床，床头抬高20-45度。减轻和消除引起颅内压增高的因素可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘
18、油果糖或呋塞米等对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理,多种因素都会增加出血转化的风险需要重视出血转化的处理,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59,出血转化的处理出血转化发生率为8.5%-30%，症状性出血转化为1.5%-5%规范：症状性出血转化：停用抗栓（抗血小
19、板、抗凝）治疗等致出血药物。对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数w开始抗栓治疗。权衡利弊,重视深静脉血栓形成（DVT）的处理防止并发肺栓塞,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59,DVT与肺栓塞的处理症状性DVT发生率为2%，严重并发症为肺栓塞。应鼓励患者尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁
20、忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。,目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,癫痫的处理早期发生率2%-33%，晚期发生率3%-67%不应预防性使用抗癫痫药物。孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。卒中后23个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药
21、物治疗。卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。,为防治脑卒中后肺炎与营养不良应重视吞咽困难的评估与处理,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59,吞咽困难处理约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食,肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理
22、,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59,肺炎的处理约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4,重视排尿障碍与尿路感染防止预后不良,排尿障碍与尿路感染的处理比例：住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿潴留规范：卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h 1次，晚上每4h 1次。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素。,
