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1、第三章 分娩期妇女的护理,有关定义,1、分娩（delivery）：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部娩出的过程。2、足月产(term delivery)：妊娠满37周至不足42足周（259293天）间的分娩。3、早产（premature delivery）妊娠满28周至不满37足周（196258天）间的分娩。4、过期产（postterm delivery）妊娠满42足周以后的分娩称为过期产。,第一节 影响分娩的因素,影响分娩的因素有产力、产道、胎儿产妇的心理状态，其中有一个或一个以上的因素异常或不能相互适应，产程进展受到影响，造成分娩困难称为难产。,分娩,决定分娩的四大因
2、素,产道骨产道（骨盆）和软产道,精神 影响产程进展和 引起产痛的主要原因,胎儿胎儿的大小、位置和胎儿姿势,产力 子宫收缩是 分娩的动力,【产力】uterine action,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括：1，子宫收缩力2，腹壁肌及膈肌收缩力3，肛提肌收缩力,产力,主力（子宫收缩力）又称宫缩,贯穿于分娩的 全的过程,辅力：（腹肌、膈肌及盆底肌收缩）参与第二、第三产程,1、子宫收缩力,子宫收缩力为分娩的主要力量，简称宫缩。作用为使宫颈管縮短直至消失，宮口扩张、胎儿逐渐下降至出生、胎盘娩出。其具有以下几个特点：1）节律性 临产后，子宫体部发生不随意、有节律的阵发性收缩。随着产程的进展，宫
3、缩的强度由弱变强，持续的时间由短变长，间歇的时间则由长变短。临产开始时，宫缩持续30秒，间歇5-6分钟。第二产程期间，宫缩持续60秒，间歇时间缩短至1-2分钟。,子宫收缩的节律性,节律性的意义：1，产妇得到休息。2，胎儿恢复血供。,2）对称性：宫缩起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒后均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。3）极性：极性是指宫缩以子宫底部为最强，最持久，向下则逐渐减弱的特点。底部的收缩力强度约为子宫下段的2倍。,对称性,4）缩复作用：宫缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩之后肌纤维虽有松弛，但不能完全恢复到原来的长
4、度。经过反复宫缩，肌纤维越来越短，整个子宫上段变厚，下段变薄，这种现象称缩复作用。随着产程进展，这一作用可促使官腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降。,缩复作用 宫缩时子宫肌纤维变短变粗,间歇时松弛，但不能恢复到原来的长度，经过反复收缩后，肌纤维越来越短。临床意义 使宫腔逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐消失。,产力,2，腹肌和膈肌收缩力,腹肌和膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。腹肌及膈肌收缩力（腹压）在第
5、二产程，特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效，否则不但无益，反易使产妇疲劳、宫颈水肿，致使产程延长。腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。,（三）肛提肌收缩力,肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。,产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道和软产道,产道,产道,骨产道,软产道,分娩时将骨产道分为四个假想平面,各平面的大小、形状与分娩关系密切。,骨产道,【产道】,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。（一）、骨产道(真骨盆)1、骨盆人口平面 呈椭圆形，是真假骨盆的交界面。
6、前为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘分为：（1）入口前后径：指耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中的距离，平均为11，为胎先露进入骨盆入口的重要径线。(2)人口横径：两髂耻线间的最大距离。平均值约为13cm。(3)人口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，平均值约为12.75cm。反之为右斜径。,骨盆入口平面 pelvic inlet plane,前后径 11cm横径 13cm 斜径 12.75cm,骨盆入口平面 pelvic inlet plane,2、骨盆最宽平面：近似圆形，为骨盆腔内最宽部分，无产科临床重要性。3、中骨盆平面：即骨盆最小平面。呈前后径长的纵椭圆形。前方
7、为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，此平面具有产科临床重要性。其中中骨盆横径（也称坐骨棘间径），平均值约为10cm，其长短与分娩关系密切。,前后径 11.5cm横径 10cm,中骨盆平面 mid plane of pelvis,4、骨盆出口平面由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。出口前后径耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.52cm,使前后径伸长至1111.5cm。出口横径 是出口的重要径线，平均值约为9cm 即坐骨结节间径，平均约9cm，是出口的重要径线。,骨盆出口平面,
8、5，骨盆轴与骨盆倾斜度：1、骨盆轴：为连接骨盆各假象平面中点的曲线。上段向下向后、中段向下、下段向下向前。分娩时胎儿沿骨盆轴娩出。2、骨盆倾斜度：直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度。一般为600，角度过大，影响抬头衔接。,骨产道,骨盆轴 pelvic axis骨盆倾斜度inclination of pelvis,软产道,（二）软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。1、子宫下段：临产时子宫峡部由非妊娠时的1cm扩展至710cm，形成子宫下段。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫肌上下端的肌壁厚薄不同，使两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。,2、子宫颈：近临产时子
9、宫颈管长23，随着产程的进展，宫颈管变软、缩短、逐渐消失至展平，临产后宫颈外口从一指尖逐渐扩张至10cm。初产妇先消失宫颈，后宫口扩张。经产妇宫颈消失和宫口扩张同时进行。,软产道,子宫下段形成及宫口扩张,3、盆底、阴道及会阴：临产后受压迫扩张成筒状空间，有利于胎儿娩出。阴道外口开口向前上方，粘膜皱襞展平使腔道加宽。同时，肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维拉长，使会阴体变簿，以利胎儿娩出。阴道及骨盆的结缔组织和肌纤维在妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，使临产后体可承受一定的压力，但如保护会阴不当可造成裂伤。,【胎儿】,胎儿的大小、胎位、胎儿发育有无异常均与分娩能否正常进行有关。一、胎儿大小：胎儿最大
10、的部分是胎头，如胎头的大小与骨盆相适应，就能自然分娩。胎儿过大致胎头径线过大，分娩时不易通过产道。胎儿过熟致颅骨过硬，胎头不易变也可引起相对头盆不 称，造成难产。胎头因颅缝和囟门的存在，通过产道是可以轻度重叠是其体积缩小，有利于胎头娩出。,1胎头颅骨,由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称颅缝。两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。,胎儿大小胎头是胎体最大部分胎头颅骨有：两顶骨 两额骨 两颞骨及枕骨胎头囟门 大囟门(前囟门)小囟门(后囟门),胎 儿,胎儿 fetus,后囟,前囟,胎儿大小胎头径线 双顶径(BPD):9.3
11、cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.5cm枕颏径：12.5cm胎位胎儿畸形,双顶径,1胎头颅骨,两颅缝交界空隙较大处称囟门，位于胎头前方菱形称前囟(大囟门)，位于胎头后方三角形称后囟(小囟门)。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一 定活动余地和胎头有一定可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩,2.胎头径线,主要有:（1）双顶径(BPD):为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床用B 型超声测此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约为9.3cm,（2)枕额径:为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3cm;,2.胎头径线,（3
12、）枕下前囟径:又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为9.3cm;（4）枕颏径:又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为13.3cm。,胎儿 fetus,后囟,前囟,胎儿大小胎头径线 双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.5cm枕颏径：12.5cm胎位胎儿畸形,双顶径,主要的径线有：双顶径 biparietal diameter,BPD 9.3cm枕额径 11.3cm枕下前囟径 9.5cm枕颏径 13.3cm,胎 儿,胎 儿,二、胎位:如为纵产式，胎儿容易通过产道。臀位时，胎臀先娩出，由于胎
13、臀较胎头周径小且软，阴道不能被充分扩张，后出胎头通过产道时又无变形会使娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月的活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。,胎产式及胎先露的种类,胎 儿,三、胎儿畸形:如脑积水、联体儿等胎头与胎体过大时通过产道可发生困难。,胎儿畸形,脑积水,胎 儿,【心理状态】,待产妇的心理状态在分娩过程中的作用近年来越来越被重视，并与产道、产力、胎儿并称为影响分娩的四大因素。妊娠是妇女一生中重要阶段之一，分娩更是妇女生命活动中一个重要的生活体验。待产妇的性格特征、文化背景、知识水平、社会条件和环境、个人经历等，都是分娩时待产妇心理状态的影响因素。,【心理状态】,大量资料证明，接受教育多，对分娩有正确认识和了解的待产妇具有健康的心态，其焦虑、恐惧的程度较轻。同样，安静、舒适的环境，先进的医疗及护理设备、较好的支持系统，既往的成功经历等都会增强待产妇的信心，减轻其焦虑程度。待产妇过度恐惧、焦虑，可导致失眠、食欲不振，将会在临产时造成宫缩无力，宫口不开，产程延长及产后大出血等不良后果。,方法：1，呼吸镇痛法2，体位与运动镇痛法3，按摩镇痛法4，水浴镇痛法5，音乐镇痛法6，温馨待产7，无痛分娩,谢谢,
