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1、,成都市*医院,护理与患者安全,2015年12月5日,内五病区 主管护师：*,2010年患者十大安全目标,1、严格执行查对制度，提高对医务人员对患者身份识别的准确性，严格执行三查七对制度。2、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程度，做到准确执行医嘱。3、严格执行手术安全查对制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5、提高用药安全。6、建立临床实验室“危急值”报告制度。7、防范与减少患者跌倒事件的发生。8、防范与减少压疮事件的发生。9、鼓励主动报告不良事件。10、鼓励患者参与安全医疗管理。,2014-2015患者安全目标,一、严格
2、执行查对制度，正确识别患者身份。二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险。五、提高用药安全。六、强化临床“危急值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。八、加强医院全员急救培训，保障安全救治。九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。,一、护理背景二、护理人员的配置三、护士的工作条件四、护士工作的现状五、医护人员的疲劳六、护理缺失的防范,【内容提纲】,护理人员配置,护士在病床旁的洞察能力是保证患者安
3、全的基本功。因此从逻辑上讲配置护士的数量可以弥补因病人数量增加而带来的安全问题。一些早期的研究表明护士配置与患者安全之间有着明显的关系，随着护士照护患者人数的增加而致患者安全事件的风险、发病率甚至死亡人数也要增加。这些研究数据对美国几个州已经产生了影响，从2004年开始，加尼福尼亚州就立法强制性规定了护-患最小比例。在加州，紧急医疗住院单元为每个注册护士照护患者数规定不得超过5人。,护理人员配置,护士与患者的比例只是护理工作量与患者安全关系的一方面。一般来说护士工作量与患者的治疗结果密切相关。2011年一项精细的调查研究表明即使护理人员总体配置是足够的，但患者周转的加快同样会增加患者安全甚至死
4、亡的风险。护理人员配置是否合理是随轮班的变化而变化的，它要求管理层、后勤支持人员和护理专业技术组合等方面的紧密协调。再以病房和轮班为基础，建立一套适用的护士配置方法在AHRQ网站M&M讨论区有详细的讨论。,护理的高强度特性意味着护士们在提供例行的护理时本身就有犯错误的风险。人因工程学认为当一个个体尝试完成一项复杂任务时（如给住院患者注射药物），应该有一个利于完成该项任务的工作环境。然而，在实际护理工作中，护士的操作常常被各种干扰或机械故障而中断，而且是家常便饭的事。这些干扰将增加犯错误的机会，特别是给药错误。尽管一些干扰之事可能对患者也很重要，如护士在给病人做某种治疗时，病人被通知去做另一项检
5、查，但是工作被干扰而发生错误的因果关系仅仅是护士执业环境与患者安全紧密相关的一个例子而已。,长时间的轮班和工作时间过长同样增加犯错风险。有一案例就得以说明，案例中出现的一个错误是由于一个护士连续工作了两轮班，她被起诉犯罪。那些犯了错误的护士们可能会成为这个错误的第二个受害者。在日常工作中，护士们也时常常受到医生或其他卫生保健人员的干扰和不专业指责，导致护理倦怠和离职。,工作的高风险、工作量大、易于干扰、倦怠风险等因素，再加上低护-患比例，这些都促成了不安全事件的发生。运用一种系统性的分析方法，就能很好地说明“瑞士奶酪模型”错误发生理论，产生伤害，也能找出可预防的措施。,医务人员的自身安全没有得
6、到保障。每年的伤医事件层出不穷，而最终都跟我们的护理人员少不了关联，可见护理与患者安全是密不可分的。,目前的状况,国际质量论坛（NQF）于2004年批准了护理质量安全敏感性指标的非强制性共识标准。以病人为中心，考虑患者的预后，将护理工作质量安全的指标（例如跌倒和压疮）和系统措施联系在一起，它包含了护理专业技术组合、护理时间、护理执业环境（包括人员比例）的评估，以及护士周转等。这些措施既反映护理的质量，又能说明是提供的环境有利于护士不犯错误，从而提高患者安全。,目前的状况,在2011年3月，美国有15个州以及哥伦比亚地区围绕护士配置比例问题进行立法或相应条例，有16个州限制了强制加班。,磁性医院
7、,磁性医院认证是由美国护士协会认证中心来组织实施的，这项认证旨在寻找那些能够提供高质量护理，而护士被磁石吸引一样的医院。这个项目源于1983年的一项研究，这项研究表明一些医院的护士乐于更长时间的工作而不离职，找到了一些体制上的特征，鉴于当时护士短缺的严重问题，因此这是一项重要的发现。这些发现也为10年后正式的磁性机构计划打下基础。,医护人员疲劳,医护人员疲劳与不良事件的发生的确存在联系，大量研究表明：延长工作时间会使工作人员更加疲劳且工作效率降低。研究还表明，疲劳会增加发生不良事件的风险，危及患者安全，增加对个人安全和幸福的威胁。众所周知，很多因素会导致疲劳，包括人员配备不足和超负荷工作等。这
8、篇警讯事件主要针对增加工作日或日积月累的增加工作时间导致医护人员疲劳的影响和风险。,疲劳的影响,长时间睡眠不足或睡眠质量不好可导致许多问题，包括：注意力涣散，无法集中精力；积极性下降；解决问题能力降低；容易混淆；易怒；健忘；沟通障碍；信息处理和判断力迟钝或错误；反应时间延长；冷漠和缺乏同情心。,导致疲劳和风险的因素,班次长度和工作安排对医疗保健提供者的睡眠数量和质量有显著影响，进而影响医疗保健提供者的工作表现，对患者安全及其个人安全产生显著影响。大量研究已证明这一事实。在2004年一系列开创性的关于护士疲劳和患者安全的研究中，通过分析393个护士超过5300个班次发现：工作班时超过12.5小时
9、或者更长的护士在患者照护上发生错误的几率是正常工作时间护士的三倍多。另外还有研究表明：更长的班时增加犯错和关闭呼叫的风险，这和降低警觉有关。工作时间超过12小时的护士遭受职业伤害的概率更高，尽管延长工作时间（超过12小时）的危险性是众所周知的，但医疗行业在此方面的改革一直很缓慢，特别是关于护理方面的。,“海量的数据说明了同样的事情，一旦你超过了某一点，发生错误的风险会显著增加”,美国著名的睡眠医学专家，埃默里大学的内尔霍奇森伍德拉夫护理学院Ann Rogers博士说道。“我们慢慢开始接受我们是有生理极限的，从生物学上讲，我们无法做到我们试图做到的所有事情。”,2007年11月联合委员会质量和患
10、者安全杂志刊文显示，有确凿的证据标明：持续、延长工作轮班显著增加疲劳，并降低绩效和安全。,比连续工作16个小时以内的医师犯严重的可预防不良事件的概率多36%；发生误诊的几率多5倍；在晚上工作时出现注意力分散的几率多两倍；发生针刺及其他锐器伤的几率多61%；相对于有标准休息时间的医师，在临床和非临床工作上，会出现比基线低1.5-2个标准差的情况；发生与疲劳相关的导致病人死亡的可预防的不良事件几率超过300%。,2009年的一项研究发现：由睡眠不足6小时的主治医师所完成的通宵手术造成的并发症发生几率会增加。布里格姆妇产医院睡眠和患者安全计划部门主任Christopher P.Landrigan说：
11、“我们已养成长时间工作的习惯，但我们还没意识到疲劳对我们的影响”。他还说道：“大多数人都没有意识到睡眠和昼夜规律的生物学特性对绩效的影响程度。而且，许多人没有意识到现有的研究足以证明我们需要为此改变。”,促成跌倒的最常见成因有：评估不足交流障碍不遵守相关规定和安全措施缺乏员工专项培训、监督，人员配备水平低，缺乏技能组合自然环境缺陷领导重视不够,护理缺失的防范,预防措施建议,预防,虽然很少对护理缺失的干预措施实施评估，但对护理缺失最稳定的预测包括：员工数量、工作环境和团队合作。如今的护理缺失可以理解为一种常见的对安全和质量的威胁，却仍缺乏有效的解决办法。但是，我们依然可以根据护理缺失的预测推论出
12、一些结果。,预防,首先，护理缺失是一个基于时间压力和竞争需求导致的问题，需要充足的护理人员数量来预防。对机构的护士编制计划不仅要根据护理单元的平均需要，还要认真评估对人员需求的频繁变化或患者病情复杂程度对护士数量的影响。我们需要创新和认真分析以改进机制，灵活部署合适的、技术娴熟的护士到有需要的临床部门以应对突然出现大量的复杂患者，或者人员的异常消耗。,预防,其次，组织和单位的文化影响着护理缺失。改善工作环境、病区安全氛围、组织的文化以及团队工作技巧可以减轻导致护理缺失的压力。一项定性研究已经发现：适应性强的团队可以减少护理缺失的发生。在资源极其有限的时候，这样的团队常常视所有患者为一个整体，通
13、过互相帮助完成必要的护理，而不是专注于单个患者的工作。在护士团队中培养互相监督以及合作解决问题的能力会减少护理缺失的发生率。,预防,第三，护理工作组织及其支持团队可能在预防护理缺失方面起到作用。对药物、临床物资和设施提供良好的组织和可靠的支持将使护士有能力完成其承担的工作。有观点认为，从患者的需求和专业的角度看，应适当的甚至根本上重视护士的职责。针对防止护理缺失，尤其是防止患者转运和翻身时发生护理缺失（这两个方面最易发生护理缺失），需要对外科护理团队的人员结构进行再配置，包括设置全职转运和翻身助手帮助患者到浴室或每2小时的翻身。虽然这一建议还没有接受实践检验，但是很可能在未来成为有效消除护理缺
14、失的方法之一。,预防,综上所述，我们认为通过提高团队工作能力，减少工作时间，减轻认知负荷和职业倦怠等方式来改善护理工作环境，可以改善患者的医疗转归。事实上，来自宾夕法尼亚医院的研究结果显示，超过30%的护士存在很大的职业倦怠，如此高的职业倦怠也许可以解释越来越多的护理不力和不断增多的医院感染发生率之间的关系。有研究人员指出，解决工作环境问题和职业倦怠问题对提供安全、优质和有价值的护理工作至关重要。,预防,护理缺失是一个常见且有潜在危险，却未被充分关注的医疗差错。这需要各组织给予充分关注，通过质量改进和安全研究来制定有效的干预措施以解决这个安全隐患。,建议,医疗机构可以采取基于循证医学的措施，以
15、帮助减轻由于延长工作时间导致疲劳的风险，并保护患者免于出现可预防的不良结果。1.评估医疗机构内所有与疲劳相关的风险。包括对下班时间和连续轮班工作的评估，以及评估人员配备和相关政策，以确保实现适宜的延长工作时间和轮班制度；,建议,2.由于交接病人时间是高风险时段特别是对于疲惫的工作人员，因此需要评估医疗机构的病人交接流程和程序，以确保病人受到充分保护；3.邀请医护人员参与工作时间表的制定，以保证将疲劳发生降至最低；4.对员工进行有关睡眠卫生和疲劳对患者安全影响的培训。睡眠卫生包括充足的睡眠和小憩，养成良好的睡眠习惯（例如，养成一个轻松的睡前习惯，如瑜伽或阅读），并避免可能影响睡眠的食物，如酒精或
16、兴奋剂（如咖啡因）。,建议,5.建立和实施包括抗疲劳科学战略的抗疲劳管理计划。这些策略可能包括：鼓励与他人交谈（不只是听和点头）；做事情的时候要有肢体动作（即使只是简单的伸展动作）；有计划的喝咖啡（避免使用咖啡因直到你到达疲劳警戒期，避免睡前咖啡因的摄入）；采取小憩（不超过45分钟）。这些策略源自美国国家航空和航天局（NASA），人们可以通过尝试将策略不同组合以找到适合自己的工作方法，NASA的研究强调，抵消嗜睡严重后果的唯一方法就是睡觉。决定轮班期限和使用咖啡因对抗疲劳的策略见患者安全和质量：基于循证医学的护士手册 第40章。,患者安全文化,6.提供让员工表达对疲劳状况担忧的机会，当员工表达
17、对疲劳的担忧时，医疗机构应表示支持并付诸适当行动；7.把鼓励团队合作作为一项政策，并减少工作轮班或减少员工的工作时间，以达到保护患者免受潜在危害的目的，例如，对关键的工作或复杂的患者使用独立的二次检查；8.审查所有不良事件时，应将工作人员的疲劳作为一个潜在的诱因考虑；,9.评估提供休息和睡眠的环境，以确保其充分保护睡眠。充分保护睡眠，并提供睡眠所需的基本条件与政策，以确保良好的睡眠质量，这包括：不被打扰的充足休息时间（包括不被传呼机和手机打扰，以及授权接替者对患者实施持续治疗的权利），并提供阴凉、避光、安静、舒适的房间，如果有必要，可使用眼罩和耳塞。,医疗机构应有保障工作人员充足休息和睡眠的政策！,
