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1、成分输血的临床应用,同济医院内科刘文励,分子诊断时代的输血,与传统“金标准”的血液凝集实验相比，PCR和DNA分析法在以下方面具有优势：血清学方法难以确定患者的血型时，如：（1）已经接受过输血的患者，外周血中混有的供者 红细胞会干扰凝集实验结果；（2）直接抗人球蛋白实验阳性患者；（3）异基因造血干细胞移植的患者。2.DNA分析可避免将抗原表达较弱的供者错误定型为抗原阴性；,分子诊断时代的输血,3.具有高通量性，可同时对大量供者进行筛选，可增加抗原阴性血的库存为疑难配血患者提供合适抗原的血液：如为有多种同种抗体的患者提供抗原阴性血。4.产前检查时，通过检测胎儿的DNA，预测抗原 类型，确认胎儿是
2、否有患新生儿溶血病的风险，可避免孕期的反复检测（抗体滴度）。,一、输血学进展,1990年 Landsteiner ABO血型1943年 ACD液 血液保存21天 现枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖腺嘌呤 保存35天70年代 免疫血液学进展，成分输血时代,二、成分输血概念,根据病情的实际需要，有选择性的输注红细胞、血小板、粒细胞、血浆、血浆衍生物,红细胞输血比率,红细胞制剂单位数=X100%全血制剂+红细胞制剂单位数 瑞士浓缩红细胞80%输全血10%衡量国家、地区、医院输血水平,1、紧急出血，急需补充的是红细胞 可耐受损失血小板75%凝血因子65%血浆蛋白40%红细胞20%大部分病例失血量40%只需要输注浓
3、缩红细胞+电解质液或代血浆 若失血量15%，补充电解质或加代血浆 注意：此时不用新鲜冰冻血浆，用代血浆（如低右）！,2、输注保存全血，实际是输注红细胞和血浆。已失去血小板、白细胞、凝血因子 钾、氨、枸橼酸盐含量高 肺微血管栓塞 枸橼酸盐中毒、出血倾向,3、新鲜全血含血浆蛋白、血小板、凝血因子少，为补充这些成分输全血，达不到目的，循环负荷过重。,4、反复多次输全血，同种免疫反应，抗体，输血反应,5、多联袋，分离血液成分，一血多 用，合理应用有限的血源,四、浓缩红细胞,1、制备：全血离心，吸出上层血浆，红细胞比积约70%可立即输注，枸橼酸盐葡萄糖腺嘌呤4 35天2、与全血成分比较,浓缩红细胞与全血
4、成分比较,内 容 全 血 浓缩红细胞全量（ml)230 130红细胞量(ml)90 90血红蛋白量(g)28 28血浆量(ml)110 30ACD量(ml)30 10红细胞比积（%）39 69,浓缩红细胞与全血成分比较,内 容 全 血 浓缩红细胞血浆总蛋白(g)8.3 2.3K+(mmol)0.4 0.1Na3+(mmol)16.5 4.5NH3+(mmol)3.2 0.9血浆中的抗原抗体 多 少白细胞 多 少血小板 多 少,3,3、优点,输血量仅为全血的半量，减轻循环负荷Na+K+NH3+有利于心、肾、肝病人ACD含量 减少枸橼酸反应、低血钙危险减少同种免疫反应,4、适应症：,不需补充血容量
5、的各种贫血。不能耐受血容量 者（老、幼、弱）有酸中毒、高钾血症、尿毒症、肝病需要纠正贫血者失全身血容量20%-40%，同时补电解质、胶体术前、中，多数应输浓缩红细胞（除同时要求扩容外）强调不用浓缩红细胞“搭配”新鲜冰冻血浆使用！,五、洗涤红细胞,制备：浓缩红细胞用生理盐水洗3次，加适量0.9%NS,24h内用.优点:去除了绝大部分血浆、白细胞、血小板、微聚物、HBsAg等。,适应症：自身免疫性溶贫、妊娠贫血 尿毒症、血透、新生儿 反复输血发热者、PNH、再障 强调：临床上没有洗涤红细胞+新鲜冰冻血浆的用法,病例,患者，男，38岁，因“皮肤巩膜黄染一周”入院，诊断考虑为“自身免疫性溶血性贫血”，
6、入院后给予大剂量甲强冲击、足量丙球等治疗，效果不明显，Hb42.8g/l,伴有心动过速、大汗、呼吸困难等症状，需输血治疗。血清学检查发现：（1）O型，RhD（+）（2）不规则抗体筛查发现：检出非特异性抗体；（3）Rh系统表型：CcDee；MN系统表型：MN（4）直接抗人球蛋白实验：2+提示有自身抗体的存在，但是不能排除不规则同种抗体的存在。所谓不规则同种抗体，是指抗-A，抗-B以外的其他红细胞血型抗体。一般有临床意义的多见于Rh和MN系统。,病例,就该患者而言，因其Rh血型为CcDee，故不能排除血清中含有抗-E抗体，所以在选择输注的血液时，应该选择：（1）ABO血型相同，即O型（2）RhD血
7、型相同，即RhD（+）（3）E抗原阴性的血液，以避免患者的抗-E抗体针对供者的E抗原的溶血反应。（4）洗涤红细胞，尽量去除供者血液中的抗体成分。另外配合血浆置换、免疫抑制剂、大剂量激素及丙球等，患者目前Hb升至99.1g/L,TBil由204.6 mol/L降至51.9mol/L。,六、少白细胞的红细胞,制备：白细胞过滤器过滤 第三代新型聚酯纤维高效过滤器 清除99%以上的白细胞 残留白细胞 5106/L 有效成分（红细胞）回收率高 贮存前过滤最好 质量评估（WBC）,1.输白细胞可致许多输血并发症,如非溶血性发热性输血反应（FNHTR）、HLA同种免疫、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD
8、）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活输血相关免疫抑制等,表 血液及血液成分中白细胞含量,*400ml为1U,2.适应证,少白细胞的红细胞主要用于：由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者；准备作器官移植的患者；需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、重型地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制品。,3.注意事项,本制品应尽快输注。只能在4条件下保存24小时；如输本制品仍有发热反应，可改用洗涤红细胞。,七、血浆制剂,1、概念变化,不是主要作为抗休克的扩容剂主要作为分离血浆蛋白制品的原料临床用新鲜冰冻血浆（FFP）fresh froze
9、n plasma贮存液体血浆和冻干血浆渐淘汰我院临床上滥用新鲜冰冻血浆现象比较普遍,2、制备：,非自动化1）新鲜液体血浆：单采血浆法 自动化2）FFP：上面制剂分离后立即-30 有效期1年 用前37 水浴、摇、解冻、用滤网 24h内输注 ABO配合,3、FFP适应症：保持正常含量的凝血因子，含IgG,补体,大出血多种凝血因子减少时，出血性疾病，尚未判明缺乏何因子，或缺更好的血制品。肝病并出血DIC大面积烧伤 不能用于补充血浆蛋白，不用于扩容，不是营养剂（如病人体质虚弱，伤口长不好）,4、并发症,液体负荷过重，肺水肿 Na+170190mmol/L2）变应性和过敏性样反应：由组织胺、血管舒缓素激
10、肽引起3）传播肝炎、HIV等,八、冷沉淀,制备：在15将FFP融化至少量冰渣，离心，留下白色沉淀，-30（保存1年）优点：含丰富因子V、FIg、VWF、X适应症：血友病A、纤维蛋白原缺乏症、X缺乏注意：融化后6h内输注，ABO配型，滤网,九、浓缩血小板制剂,1、制备与质控：血细胞分离机：单一供者采（35）1011 手工：每450ml 全血 31010个 输 11011 可升 1万/mm3（10109/L）血库保存5天 2024，轻摇，均匀悬浮 ABO相合 滤网，血库领用后，24h内用,输注后存活性与血小板形状改变（从园盘球形）有关置含血小板袋近光源处，摇动，（11个中心，粗指标），光散射血小板
11、旋动（swiriling），表示保持园盘状。ADP引起血小板形状改变程度（聚集仪中）病人因素：同种免疫作用，严重感染、DIC、发热、脾肿大,血小板的贮存,20-22维持生存性，但乳酸、PH，当PH达6.0，丧失生存性5天，因细菌污染,2、治疗性血小板输注适应症,1）血小板严重减少，危及生命的严重出血2）体外循环出血3）大量输血稀释性PLT4）感染至PLT5）DIC，病因治疗，输注+小量肝素6）药物免疫性PLT 抗体的作用，停药，输血小板较好。7）血小板功能异常（药物，尿毒症，DIC等）8）对已发生同种免疫作用者，需HLA配合,3、关于预防性血小板输注,PLT出血的危险性 20109/L，危险
12、5109/L，易颅内出血 若伴破坏 因素：发热、严重感染、DIC、抗凝剂、肝衰时，危险更大,预防性血小板输注,70%输注是预防性 30%治疗性，用于止血 prophylactic platelet transfusion 1）大剂量放、化疗后PLT（用TPO，特比澳）2）再障，BMT，恶性血液病 3）眼，脑手术须PLT 100109/L 4）需手术或侵入性检查，PLT 50109/L根据手术部位（可否压迫止血）和手术大小举例：,预防输注效果可显著降低病人出血的机率和程度,预防性输注的标准,20 109/L，占20%医院 20109/L，占60%医院 应依病情：长期慢性PLT，病情稳定，从严或不
13、输 化疗，全身抗凝治疗，再障，急性白血病输注。,血小板输注的安全性、副作用,同种免疫反应可导致以后血小板输注无效传播疾病,血小板输注无效原因,1）血小板制剂质量：数、保存期、袋子、温度、白细胞污染2）免疫因素：同种免疫，HLA抗体（占80%引起）3）非免疫因素：发热、感染、DIC、脾大、药物、CIC、BMT、血管损伤,血小板输注无效对策,1）输不用库存的新鲜制剂2）积极治疗感染，DIC等3）供者选择：HLA相合 供受者间HLA-1类抗原匹配4）同用激素、IVIG5）停用可能的药物6）使用去白细胞的血小板制剂7）血浆置换、去除抗体、CIC,展望,预防性输注为主机采单个供者特制血小板制剂 洗涤+保存；少白细胞（过滤，5 X106个）辐照：预防同种免疫 冰冻或自身血小板保存肿瘤患者化疗后PLT，应用TPO（特比澳），减少血小板输注,九、DIC与成份输血,凝血因子、血小板被消耗 监测凝血象 FFP、纤维蛋白原（Fig）的应用 VIII、FIg输冷沉淀或浓缩的VIII、FIg制剂 严重贫血可输一定量新鲜全血，适量肝素 BPC20109/L可输血小板,谢 谢！,
