《第三篇_第六章_高血压 课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三篇_第六章_高血压 课件.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、第三篇 循环系统疾病,第六章,高血压（Hypertension）,廉哲勋,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,流行病学,我国18岁以上成人高血压患病率达到18.8%，全国患病人数约1.6亿北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高性别差异不大我国人群高血压知晓率（30.2%)、治疗率(24.7%)和控制率(6.1%)很低,血压水
2、平的定义和分类,一、遗传因素-父母均有高血压，子女发病的概率高达46%-约60%高血压患者有高血压家族史二、环境因素（一）饮食（二）精神应激三、其他因素（一）体重：超重或肥胖（腹型肥胖）（二）避孕药（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,病 因,发病机制,(一)交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强(二)肾性水钠潴留：各种原因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩(三)肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌(四)细胞膜离子
3、转运异常,平均动脉血压（MBP）=心排出量（CO）总外周阻力（PR）,（五）胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退 约50%高血压病患者存在不同程度的IR 在肥胖、高甘油三酯血症、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显 IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础 胰岛素的以下作用可能与高血压有关 使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚（六）动脉弹性功能减退,发病机制,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大-高血压性心脏病；冠状
4、动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗出。,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛
5、、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,并发症,
6、实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,正确的血压测量,影响预后的因素,高血压患者心血管危险分层标准,原发性高血压危险度的分层1.低危组:高血压1级，无其它危险因素者。2.中危组:高血压2级无其它危险因素者或高血压12级同时有12个危险因素。3.
7、高危组:高血压1级或2级，兼有三种或更多种危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损害患者或高血压水平属3级，无其它危险因素者属高危组。4.极高危组:高血压3级同时有危险因素或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病。,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,治 疗,一、目的和原则目的：-降低血压，使血压降至正常范围-减少心脑血管病的发生率和死亡率原则：（一）改善生活行为-减轻体重:BMI25-减少钠盐摄入：6g/d-补充钙和钾盐
8、-减少脂肪摄入：25%-限制饮酒：50g/d-增加运动,（二）降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,原则：,（三）血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者 130/80mmHg老年收缩期性高血压 收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,原则：,二、降压药物治疗,（一）降压药物种类-利尿剂-受体阻滞剂-钙通道阻滞剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,降压
9、药物的联合应用,（二）降压药物作用特点 1.利尿剂 噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类-利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血压-作用缓和而持久，服药2-3W后作用达高峰-适用于轻、中度高血压-增强其他降压药疗效 主要副作用-低钾血症、影响血脂、血糖、血尿酸代谢-痛风患者禁用-保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI合用,常用利尿剂 氢氯噻嗪 12.5mg 1-2/d po 吲达帕胺 1.25-2.5mg qd po 呋噻米 20-40mg 1-2/d po 螺内酯 20-40mg 1-2/d po,2.受体阻滞剂 有选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞剂 三类
10、-阻滞交感神经突触前膜，减少神经递质释放；抑制肾素释放，抑制RAAS，降低血压-起效较迅速作用强力-适用于各种程度高血压 注意：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用,常用受体阻滞剂 美托洛尔 25-50mg bid po 阿替洛尔 50-100mg qd po 比索洛尔 5-10mg qd po 卡维洛尔 12.5-25mg 1-2/d po,3.钙通道阻滞剂(CCB)分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类-阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱 兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降-降压迅速而强力-对血脂、血糖代谢无明显影响-疗效不受高钠摄
11、入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响-主要缺点是反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,常用钙通道阻滞剂 维拉帕米 4080mg 23/d 地尔硫卓 30mg tid po 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-通过抑制周围和组织中ACE，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低-起效缓慢，在34周达最大作用，限制钠盐摄入、或联合 使用利尿剂，可使起效迅速、作用
12、增强-可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白-对伴有心力衰竭，心肌梗塞后，糖耐量减低或糖尿病肾 病蛋白尿者尤为适用-不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿-高钾血症、妊娠妇女、双侧狭窄患者禁用-血肌酐超过3mg/L患者使用时需谨慎,常用ACEI 卡托普利 12.5-50 mg 2-3/d po 依那普利 10-20 mg bid po 贝那普利 10-20 mg qd po 赖诺普利 10-20 mg qd po 雷米普利 2.5-10 mg qd po 培哚普利 4-8 mg qd po 福辛普利 10-20 mg qd po,5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）-阻滞组织中的血管紧张素受体亚型AT1-降
13、压作用缓慢，但持久而平稳-作用持续24h以上,6-8周达最大作用-与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳-治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同,常用ARB 氯沙坦 50-100 mg qd po 缬沙坦 80-160 mg qd po 替米沙坦 40-80 mg qd po 坎地沙坦 8-16 mg qd po 厄贝沙坦 150-300 mg qd po,（三）降压治疗方案小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持，必要时换药或联合用药：利尿剂+受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）+体受体阻滞剂钙通道阻滞剂+ACEI或ARB,三、有并发症和合并症的降压治疗（一）脑血管病 可选择
14、ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂（二）冠心病 心绞痛：受体阻滞剂和长效CCB 心肌梗死：受体阻滞剂和ACEI（三）心力衰竭 无症状：受体阻滞剂和ACEI 有症状：ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂 联合治疗（四）慢性肾功能衰竭 通常需3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化 但在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化（五）糖尿病 ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂,四、顽固性高血压治疗 定义：尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。高血压患者中约占10%常见原因：血压测量错误降压治疗
15、方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压：避免短时间内急骤降压 合理选择降压药物：首选硝普钠 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACE
16、I，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg,几种常见高血压急症的处理原则,急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿主动脉夹层 治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dV/dt）和外周动脉血压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/分。对近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全者应进行手术治疗。,几种常见高血压急症的处理原则,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊
17、高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动
18、脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗：经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期
19、性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压
20、增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：介入支架植入 血管手术,主动脉缩窄,复习思考题,1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？,1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,讲授目的和要求,
