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1、心律失常急诊处理专家共识,共识 目的和背景,普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险心律失常本身的处理正确处理治疗矛盾,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障
2、碍等,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。
3、,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常紧急处理原则四对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,心律失常紧急处理原则五正确处理治疗矛盾,处理原则：是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心
4、律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。,兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。,急性期抗心律失常药物的应用原则,一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、
5、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮生物学特性,1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、生物利用度35-65%2.体内分布容积大，如无负荷量，达到稳态需265天，因此AM应用常规给负荷量800-1600mg/天，负荷量取10克(7-10天)，维持量200-400mg/d3.AM经肝脏代谢，经肾脏排出可忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量4.AM 96与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，血浆浓度初起50清除3-10天，其余的50清除需13-142天(平均52天)6.AM起效慢，静注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短,胺碘酮的药理作用,临床实践中的
6、安全性基础,它的急性电生理作用阻滞Na+、Ca2+作用比阻滞K+作用大，慢性电生理作用主要阻滞K+外流，QT延长，阻滞Na+、Ca2+作用小它对病态心肌作用强于正常心肌,使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,胺碘酮治疗常见心律失常,刺激迷走神经方法：（Valsalva法）、刺激悬雍垂、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普
7、罗帕酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。,室上性心动过速,胺碘酮150mg，10min内静脉注射，若无效以后1015min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。终止后即停止用药。,室上性心动过速,心室率靶目标80100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。对于合并左心功能不全、急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮。,急性房颤控制心室率治
8、疗,胺碘酮5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。,急性房颤控制心室率治疗,血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，复律前可给予胺碘酮。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。,急性房颤复律治疗,有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入）。可以持续使用至转复，一般静脉用药24-48小时。若短时间内未
9、能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。药物转复应在医院内进行。,急性房颤复律治疗,房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。,心房扑动,血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。,预激综合征合并房颤或房扑,判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能明确类型，也可直接同步电复律。血流动力学稳定者，详细询问病史，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。血流动力学稳定的宽QR
10、S心动过速若明确为室上速，按室上速处理。若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。,宽QRS波心动过速,有器质性心脏病基础非持续性单形室速：1.针对病因和诱因治疗。2.在此基础上,若无禁忌症，可以应用-阻滞剂。3.对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。,单形性室性心动过速（非持续）,有血流动力学障碍者立即同步直流电复律。血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药，也可使用电复律。首选胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔1015min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/mi
11、n，维持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。,单形性室性心动过速（持续）,静脉胺碘酮应用一般为3-4天，病情稳定后可逐渐减量。在减量过程中，若室速复发，可给予再负荷，适当增加维持剂量。即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚持使用。在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。最好使用中心静脉。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。注意监测静脉胺碘酮的副作用。每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。,单形性室性心动过速（持续）,无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室速
12、，较少见。终止室速方法同上。终止后应建议患者行射频消融术。,单形性室性心动过速（特发性）,根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速应给予电复律治疗，受体阻滞剂可作为首选治疗。正常QT间期多形室速治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。,多形性室性心动过速,院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏（CPR）。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：电
13、复律。胺碘酮：对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下给予胺碘酮300mg快速静注。如果循环未恢复，应再次以最大电量除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg快速静注。室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。,室颤/无脉性室速,电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律。转复后进行合理的心肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物：首选胺碘酮（用法同持续室速）。胺碘酮可终止心律失常发作，预防复发。抗心律失常药物联合治疗：联合使用胺碘酮和利多卡因。心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,室速/室颤风暴,不良反应,部分副作用的发生率 肺毒性：117%肝毒性：1530%甲状腺毒性：510%静脉使用的副作用：静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓 少数患者可出现明显的肝功能异常 静脉推注可诱发静脉炎 皮肤过敏、角膜色素沉着,
