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1、急性心力衰竭诊断和治疗,中南大学湘雅二医院心内科赵延恕,中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012,急性心衰的定义急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重2.急性心肌坏死和（或）损伤3.急性血流动力学障碍,急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰,二、急性左心衰竭的临床表现 1基础心血管疾病的病史 大多数患者有各
2、种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,2诱发因素 各种诱发因素可使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难。左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2 亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。4急性肺水肿 5心原性休克,
3、三、实验室辅助检查1.心电图2.胸部X 线检查3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规实验室检查 血常规和血生化检查研究表明，hs-CRP 对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。,6.BNP及NT-proBNP 心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。（1）心衰的诊断和鉴别诊断 如BNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP 水平又显著
4、增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良7、心肌坏死标志物 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度,四、急性左心衰竭严重程度分级 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和临床程度分级（表3）三种。1.Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。2.Forrester 法 可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI 以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.临床程度分级 根据Forrester 法
5、修改而来，由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者,表1 急性心肌梗死的Killip 法分级,分级 症状与体征,I 级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2）IV 级 心源性休克、低血压（收缩压 90mmHg），紫绀、出汗、少尿,表2 急性左心衰的Forrester 法分级,分级 PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）组织灌注状态,I 级 18 36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 II 级 18 36.7
6、 有肺淤血 III 级 18 36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 IV 级 18 36.7 有肺淤血，有组织灌注不良,表3 急性左心衰的临床程度分级,分级 皮肤 肺部罗音,I 级 干、暖 无 II 级 湿、暖 有 III 级 干、冷 无/有 IV 级 湿、冷 有,以上三种分级法均以级病情最轻，逐渐加重，级为最重。以Forrester 法和临床程度分级为例，由级至级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。,五、急性左心衰的监测方法（一）无创性监测（类、B 级）（二）血流动力学监测1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。
7、2、方法：（1）床边漂浮导管（类、B 级）（2）外周动脉插管（a 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；（3）肺动脉插管（a 类，B 级）：,六、急性左心衰竭的诊断步骤,七、急性左心衰竭的鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。,八、急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断,1.右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2 导联ST 段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可
8、能为后壁梗死。下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍应观察心电图V4R 导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性心衰诊断和评估要点,应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急
9、性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断,急性心衰的治疗,一、治疗目标,（一）疑似急性心力衰竭的处理,二、急性左心衰的处理
10、流程,（二）急性心力衰竭处理流程,三、急性心力衰竭的药物治疗,（一）镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）（二）支气管解痉剂（a类，C 级）氨茶碱0.125-0.25g 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b 类，C级）不可用于伴心动过速或心律失常的患者。（三）利尿剂（类，B 级）（四）血管扩张药物1）硝酸酯类药物（类、B 剂）2）硝普钠（类、C 级）3）rhBNP（a类，B级）4）乌拉地尔（a类，C 级）5）ACEI 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（B类，C 级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。急
11、性期病情稳定后48h 后逐渐加量（类，A级）,血管活性药物的使用,（五）正性肌力药物,1）洋地黄类（a类，C 级）2）多巴胺（a类，C 级）3）多巴酚丁胺（a类，C 级）4）磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C 级）5）左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C 促进心肌收缩，还通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug/kg.min 静脉滴注，
12、可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg 的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。,正性肌力药物 升压药物的应用,四、急性右心衰竭的治疗,（一）右心室梗死伴急性右心衰1.扩容治疗 如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706 代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min 静脉滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h 的输液量大约在3500-5000ml。对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。若血压不低，可小心给予血管扩张药。2.禁用利尿剂、吗啡和
13、硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。3.右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。,（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：吗啡或哌替啶。2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6-8L/min。3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5-2.0 倍。持续滴注5-7d，停药后改用华法林口服数月。4.介入治疗:经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总
14、动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,五、非药物治疗,（一）IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段。1.IABP 的适应证（类、B 级）（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2、IABP 的禁忌证（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。,（二）机械通气 急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停
15、而进行心肺复苏时；（2）合并型或型呼吸衰竭。（三）血液净化治疗（a类，B级）适应证：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血500umol/L 或负荷急性血液透析指征的其他情况。（四）心室机械辅助装置（a类，B级）体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）（五）外科手术,急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据,急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据,急性心衰处理要点,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C、氨茶碱等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,Thanks,
