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1、危重症患者 常见并发症 监测与预防,急危重症护理学,第十七章,内 容,第四节 多重耐药菌感染,5,上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！,2011年世界卫生日的主题：“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用！”,6,NDM-1超级病菌是指含有NDM-1酶的细菌，是一类对抗生素具有广谱抗性的细菌的总称。NDM-1英文全名NewDelhi-Metallo-1，是以超人漫画中的反派角色Metallo梅塔洛来命名的。这种超级病菌跨越不同的细
2、菌种类，除了替加环素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。因此，一旦感染这类细菌，患者的生命将受到巨大威胁。,2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。,7,在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家Jim ONeill指出，全球每年大概有7万人都死于耐
3、药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。,8,1、定义：多重耐药（MDRO）:主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。全耐药（PDRO）:对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。广泛耐药（XDRO）：除 12类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。,一、多重耐药菌感染概述,MDR,XDR,PDR,多重耐药,细菌对抗菌药物的耐药机制主要有,1920年,1960年,1990年,2000年,2
4、010年,未来,链球菌,MRSA耐青霉素的肺炎链球菌,耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”,绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%）,超级细菌NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRE,暴风雨来临前的最后平静,12,形势严峻！,2.特点：1.种类和数量仍在迅速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传播）2.病死率高；3.医疗费用急剧上升,13,3.感染部位：,呼吸道定植,皮肤定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,伤口定植和感染,14,4.传播方式：,15,5.易感人群：,既往携带或感染
5、了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用,16,6.常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB),17,2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠
6、杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。,紧急！,18,7.常见的医院感染类型包括,类型,血流感染（包括导管相关血流感染）,医院获得性肺炎,腹腔感染,皮肤软组织感染,手术部位感染,导尿管相关泌尿道感染,8.MDRO医院感染的危害主要体现,传播源,病死率高,住院时间延长,费用增加,风险增加,危害,MDRO医院感染,二、多重耐药菌感染患者的评估,多重耐药菌感染患者的评估,1、健康史,类型,血流感染（包括导管相关血流感染）,医院获得性肺炎,腹腔感染,皮肤软组织感染,手术部位感染,导尿管相关泌尿道感染,二、多重耐药菌感染患者的评估,常见的医院感染类型包括,2、临床
7、表现,3、辅助检查,三、多重耐药菌感染的预防与护理,（一）强化预防与控制措施,我国控制耐药菌感染的主要文件,卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年6月卫办医发2008130号）医院感染监测规范（2009年4月卫生行业标准WS/T 312-2009）产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）2010年9月卫办医发2010161号）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年1月卫办医政发20115号）,26,三、多重耐药菌感染的预防与护理,27,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强
8、化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,MDRO医院感染预防与控制,3.1 手卫生管理,3.2 隔离预防措施的实施,3.3 环境和设备清洁消毒的落实,3.4 暴发医院感染控制,3.5 特殊防控措施,多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识,3.1 手卫生管理,手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。,“新生儿死亡事件”：20
9、08年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。,重大“手卫生”事件回顾,30,经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。,重大“手卫生”事件回顾,31,32,33,手到底有多脏？,15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000 CFU；17%30%的护士手上携带
10、34003800 CFU的革兰氏阴性杆菌；医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。,34,WTO推荐手卫生的五个“依从性”,35,（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。,二、强化预防与控制措施,36,（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,二、强化预防与控制措施,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程,37,为什么严格执
11、行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？,二、强化预防与控制措施,（四）加强清洁和消毒工作,38,医院环境表面是细菌的“储藏库”,39,医院环境表面是细菌的“储藏库”,*,*,40,温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标,呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器电话,手频繁接触的物体表面是高度危险的！,常见病原体在无生命环境表面存活时间,Kramer,BMC Infect Dis,2006;Dancer SJ,LID 2008;Chiang,Crit Care Med 2009;Dancer 2007,Hardy 20
12、07,41,42,感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！,Huang et.al.,Arch Int Med 2006,166:194551,43,临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者,床架：100%血压计袖带：88%电视遥控器：75%床头柜：63%洗手盆：63%在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。Boyce J.Journal of Hospital Infection,2007.,44,临床证据隐私隔帘,有42%医
13、院的隔帘被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艰难梭菌污染；手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。Donskey C.Infect Control Hosp Epidemiol，2008,对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：,45,临床证据血压计袖带,从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包括MRSA和艰难梭菌）。,N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.,46,临床证据手机,解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年,英国研究人员研究显示
14、：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。,细菌,47,48,临床证据电梯按钮,2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。,49,临床证据白大褂,50,临床证据白大褂,2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。,51,临床证据白大褂,按规定进入医院食堂、小卖部等地应该脱下白大褂。,52,临床证据电脑键盘和鼠标,台湾
15、一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。,53,键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。,复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，中华医院感染学杂志2014年10期,54,临床证据拖把,国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。,Westwood JC,et al：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.Scott E,et al：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.,现代复用方式取代传统方法,机械清洗-热力消毒-机械干
16、燥,55,推荐使用“消毒湿巾”,56,57,综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发流行。,58,分级管理；加强病原送检；根据药敏结果，合理用药。,三、合理使用抗菌药物,59,（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,准确快速安全,快速诊断MRSA/CD/VRE/CRE,60,（三）抗菌药物预警制度抗菌药物对主要目标细菌耐药率：-超过30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员。-超过40%，应慎重经验用药。-超过50%，应参照药敏试验结果选用。
17、-超过75%，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,四.临床常见热点问题解答,61,“定植”的多重耐药菌也需要隔离吗？,1.,62,如何落实隔离措施？,2.,63,MDRO感染/定植患者安置,隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示,主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施,不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间,无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间,应尽量单间安置MDRO感染/定植患者,在标准预防的基础上尽量安排单间隔离，其次为床边隔离。,65,不能将多重耐药菌
18、感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,66,有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。,67,落实手卫生规范，床头配备速干手消毒剂。,68,按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理或分组护理。严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。,69,多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应预防隔离措施。,70,接触多
19、重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,71,到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。对探视人员进行接触隔离相关知识的指导，注意手卫生，必要时戴口罩。床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。,72,什么情况下可以解除隔离？,3.,73,74,感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治愈，方可解除隔离。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者待临床症状好转或治愈，连续两次培养
20、阴性方能解除隔离（间隔24小时）。,-医院隔离技术规范,第五节 深静脉血栓,深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉系统内不正常凝结，以下肢多见。国内研究显示，入住ICU的患者DVT的患病率为11.9%。来自静脉系统的血栓脱落可导致肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）,深静脉血栓的定义,MDR,XDR,PR,概念：深静脉血栓形成肺栓塞一个需要整体理解的概念,一、深静脉血栓概述,危险因素,血栓形成机制,血栓形成机制,血栓形成,深静脉血栓患者的评估,深静脉血栓患者的评估,一、健康史,二、临床表现,2、体征,二、临床表现,
21、三、辅助检查,三、深静脉血栓的预防和护理,（一）健康教育 让患者了解深静脉血栓的病因、危险因素和常见症状，对高危人群要重点观察及高度警惕，指导患者进行正确的活动。,三、深静脉血栓的预防和护理,（二）物理方法预防,三、深静脉血栓的预防和护理,（三）药物预防,第六节 危重症患者的谵妄,案例一,张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他
22、，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。以上症状在ICU期间反复发作。,案例二,患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。,ICU综合征概念的提出与变迁,1966年Mckegney首次报道了因ICU
23、监护引起精神障碍的病例。日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经23d的意识清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续34d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄”命名。,ICU谵妄的概念,谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。,谵妄定义,临床特征,ICU
24、谵妄发病率,普通病房患者：发生率为15%-60%，是老年住院患者最常见的并发症。ICU患者：一般为15%-40%，最高的报道达80%。老年患者发生率为60%。活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为7%-72%不等。,高风险人群,危 害,住院时间延长发生并发症的危险性增加影响机械通气患者的脱机成功率病死率增加增加远期并发症或后遗症的发生率增加医疗费用,发病原因,个 体 因 素,药 物 因 素,环 境 因 素,ICU谵妄,1.个体因素,2.药物因素,ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用,3.环境因素,视觉、听觉混乱,限制活动,信息缺如,限制探视,ICU谵妄的发病机制,多巴胺和胆碱能系统中
25、枢性去甲肾上腺素产生增多细胞毒性因素,ICU谵妄的临床表现,感知障碍,谵妄（最常见）,认知障碍,行为障碍,意识障碍,情感障碍,睡眠-觉醒周期紊乱,分型,兴奋型,2,躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,只发生在小部分的谵妄患者中。,行动受到抑制,嗜睡;抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。,症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快,消失得也快，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。,混合型,抑郁型,临床特点,急性起病症状昼轻夜重,呈波动性一过性病程结局:可继发昏迷,甚至死亡 对病中表现全部或者大部遗忘,二、危重症患者谵妄的评估与判断,
26、评估的意义,ICU谵妄的评估是对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估,及时预防和治疗ICU谵妄,降低医疗费用提高生活质量,降低并发症提高生存率,谵妄评估工具,ICU意识状态评估法（CAM-ICU)ICU谵妄筛查表（ICDSC),适用于气管插管等不能说话的病人,特异度强93-100%,客观性强,灵敏度高89-100%,专为非精神科医护人员设计,标准化，易操作,2001年，Ely等人提出CAM-ICU,ICU意识评分法(CAMICU),缺点 不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成,CAM-ICU评估流程,先用RASS评估患者意识状态,-4或-
27、5分,暂停评估,-3分,以此判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维混乱及意识清晰度的改变,RASS评分表,CAM-ICU工具的应用,入住ICU患者,入住当天3h内对患者进行评估,具有特征加或均为阳性,进行治疗和护理干预,入住ICU48小时后再评估,转出ICU或出院前3小时进行评估,特征或消失则视为好转,仍有特征加或则为阳性，继续治疗,神经外科和心脏外科手术既往有精神疾病史物质滥用史儿童区域阻滞麻醉生命体征不稳,不适用,特征：意识状态的急性发作或反复波动注意力不集中或不能引起注意意识清晰度改变思维混乱,重症监护谵妄筛选表(ICDSC),得分为08分，0分为正常，4分考虑谵妄，4分的
28、敏感性99%，特异性64%。,谵妄的诊断标准,特征1：意识状态急性改变,特征2：注意缺损,特征3：思维紊乱,+,+,或,特征4：意识清晰度改变,谵 妄,二、危重症患者谵妄的评估与判断,二、危重症患者谵妄的评估与判断,一、健康史,二、危重症患者谵妄的评估与判断,（三）谵妄的判断,二、危重症患者谵妄的评估与判断,（二）临床表现,三、危重症患者谵妄的预防与护理,（一）谵妄的非药物预防与护理,三、危重症患者谵妄的预防与护理,（二）谵妄的药物预防与护理,1.严密观察病情 做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。2.对轻型患者要
29、介绍ICU环境 介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理发生。,ICU谵妄的护理,ICU谵妄的护理,3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。,4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性，防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，方应迅速，避免造成紧张气
30、氛。,ICU谵妄的护理,ICU谵妄的护理,5.加强护患沟通 语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和忧郁的发生，增进护患关系。,ICU谵妄的护理,6.鼓励家属参与心理护理 定时允许家属探视，增加患者与外界的交流，减轻孤单感和分离的恐惧。7.尽量减少约束带使用 对患者有保护作用的约束带在实际使用过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧等。,ICU谵妄的护理,8.提高自理能力 当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU谵妄的发生。,
