《机械通气的临床应用-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气的临床应用-课件.ppt（29页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、机械通气的临床应用,呼吸治疗与危重监护专业李 洁,病例,患者男，67岁，病历号877166，因“突发胸背部剧痛5小时”入院，入院诊断“冠心病，急性前壁心肌梗死”。入院前后共呕吐褐色物3次，SpO2降至77%，遂予面罩吸氧。次日下午6：00左右患者感气紧，呼吸困难，烦躁，听诊双肺可闻及较多湿罗音。R：35/min，P：122/min，BP：15.8/10.2KPa，予床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。,呼吸机的设置,时间 设置 病人情况通气初 A/C，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：80%88%FiO2:65%，次日清晨 SIMV，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：83%，
2、R:35/min，FiO2：50%HR:91/min，BP:12/8KPa调整 SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/min SpO2：93%，R：20/min FiO2：50%，P：12cmH2O,PEEP：6cmH2O,一.机械通气的基本原理,1.定义:机械通气是通过通气机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式,它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗.,2.适应症,目的:A.改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留;B.缓解呼吸肌疲劳;C.人工气道的建立:a.防止误吸,保护气道;b.更好地引流分泌物;具体指征:A.临床表现:呼吸困难,
3、呼吸肌疲劳,神志改变,分泌物排出障碍等;B.呼吸力学指标:R30次/min;Vt50mmHg(急 性呼衰如心源性肺水肿,ARDS等)b.PH60mmHg(慢 性呼衰如COPD等),3.禁忌症:,气胸及纵隔气肿未行引流者;肺大疱;低血容量性休克未不足血容者;严重肺出血;,4.基本原理图,空氧混合 控制器 过滤加温 湿化 传感器,压缩氧气,压缩空气,5.基本特性:,间歇正压通气;PEEP的作用:A.保持气道开放(如:哮喘);B.扩张陷闭肺泡(如ARDS,肺水肿);C.改善通气/血流比例;D.保护肺组织(维持肺泡内径,防止肺表面活性物质失活);E.提高肺泡压,改善肺水肿;,二.基本设置,1.通气模式
4、:（1)模式分类:A.定容与定压;B.指令通气与自主通气;表一 容量控制与压力控制通气 压力控制通气 容量控制通气潮气量 可变化 设定吸气峰压 设定 可变化平台压 设定 可变化吸气流量 减速和可变化 设定吸气时间 设定 设定呼吸频率 设定最小值 设定最小值,(2)控制/辅助(A/C)通气:原理:通气机按预设频率,潮气量或压力,吸气时间给患者送气,患者仅起触发通气作用,即只允许病人改变呼吸频率而不能改变切换后传送的气量;适应症:适用于无自主呼吸或自主呼吸不规则者,心肺复苏,严重呼吸中枢抑制者首先;神经-肌肉疾病和气道阻塞性疾病也适用;,(3)同步间歇指令(SIMV)通气:适用于有一定自主呼吸的患
5、者或脱机时;(4)压力辅助(PSV)通气:由自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机仅起维持一定通气压力给予一定辅助的作用,患者自主决定吸呼气的转换,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;,2.参数的设置:,原则:潮气量,气道压与呼吸系统顺应性(气道阻力,弹性阻力)正相关 气道压力=潮气量/肺顺应性+气道阻力*流量一般情况下的设置:潮气量(Vt):812ml/kg;气道峰压(Ppeak):30cmH2O;呼吸频率(f):1220/min;吸气时间(Ti):1.01.5s;吸呼比(I:E):1:2;吸入氧浓度(FiO2):60%;转换:（1）时间;(2)容量;(3)压力;(4)自主;,三.机械通气过程中监测
6、:,一般情况:（1）神志及精神状况;（2）呼吸频率;（3）循环状态:血压,心率,脉搏,皮肤,尿量等;呼吸功能的监测:（1）潮气量/分钟通气量;（2）气道压;（3）胸肺顺应性;（4）气道阻力;（5）血气:PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;,血流动力学:除上述外,还包括监测CVP,PCWP,心输出量,肺动脉压等;其它:中枢神经系统,消化系统,泌尿系统等的功能监测;,四.机械通气患者的护理:,1.病情观察:中枢神经系统,精神症状和体征;呼吸(形式,频率,动度);心率,血压;皮肤粘膜及周围状况;体温;出入水量;痰液:色,质,量;腹部胀气及肠鸣音情况;,2.一般护理:协助患者翻身,拍背,体位
7、引流;保持病室,床单清洁,防止交叉感染;防治压疮;做好口腔护理;饮食护理;,3.气道分泌物的排除:吸痰:A.吸痰时机:痰鸣,干湿罗音,气道高压报警等;B.方法:a.吸痰前后吸2分钟纯氧;b.吸净口腔内分泌物;c.嘱患者咳嗽,松气囊同时吸气管内分物;d.吸痰不超过15秒;e.吸痰同时监测心率,血压,脉氧饱和度;加温湿化:判断湿化效果可根据分泌物，呼吸情况及管道内凝结水多少来判断。一般来说，分泌物越稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，即为湿化满意。雾化;,4.导管及气囊的护理;5.拔管前,后的护理;6.心理护理;,五.常见问题及处理:,1.呼吸机报警:(1)判断:A.报警分
8、度:红,黄,绿;B.常见报警种类:气道高/低压,高/低分钟通气量,高呼吸频率低吸入氧浓度等;C.处理步骤:判断报警原因 呼吸机及回路 患者呼吸机报警 一时无法判断清楚 脱开呼吸机 从严重问题 或情况紧急 复苏囊辅助 处理着手,（2）气道峰压报警的常见原因:呼吸机及回路:管道打折,纽结,移位;痰栓堵塞;参数设置不当;外部 管路(如加温湿化器,积水杯)阻塞;以及呼吸机本身性能等;患者:咳嗽,疼痛,发热,烦躁,气胸等;(3)气道低压,低潮气量报警的常见原因:管道漏气,脱接,气囊破裂等;,2.人机对抗,(1)表现:呼吸窘迫(呼吸频率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌参与等),脉氧饱和度下降;
9、气道峰压,低潮气量报警等;(2)原因:A.呼吸机及其回路;B.患者本身;(3)处理;,3.机械通气并发症:,(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI);(2)呼吸机相关性肺炎(VAP);(3)循环系统影响:利:纠正缺氧,增加心肌氧供;减少静脉回流,降低心脏前负荷;弊:降低冠脉灌注压,心肌血供减少;肺膨胀抑制心肌收缩力;,六.心源性肺水肿的机械通气治疗:,1.心源性肺水肿的特点:（1)定义:各种原因导致的左心功能不全或左房压力升高,使肺静脉和肺毛细血管淤血,净水压升高,水分进入间质和肺泡,称为肺水肿.(2)病理生理机制:滤过压=(肺毛细血管净水压+肺间质胶体压)(肺毛细血管胶体压+肺间质净水压)（3）
10、诊断及保守治疗:一般治疗:a.高流量吸氧;b.严格控制液体入量;c.端坐位,减少液体回流量;d.可应用镇静剂;利尿剂;扩血管药;强心剂;,2.机械通气的适应症:,心电活动不稳定,如急性心肌梗死;严重低氧血症:面罩吸氧时,氧分压仍小于60mmHg;严重高碳酸血症;有严重的基础肺疾病或心肺功能不全同时或先后发生;严重合并症如严重创伤,大手术或患者由于应用镇静肌松剂抑制气道分泌物的排出;,3.通气参数:,PEEP:改善换气和改善心功不全;潮气量:1012ml/kg;呼吸频率:2030/min;吸呼比:1:1.5,4.撤机:,(1)时机:诱因去除;神志恢复;停用镇静肌松剂;内环境稳定;稳定的心血管状态
11、;适当的呼吸能力;适当的气体交换能力;,撤机流程图:,准备撤机,1.无休克；2.FiO250%，PEEP7.5H2O时，PaO260mmHg；3.无通气负荷过重,f/Vt125/min.L,F/Vt125/min.L,CPAP或T管等撤机，FO2：40%50%时间：0.51h,1.Vt/f105/min.L；2.心率增加20次/min；3.收缩压增加20mmHg，4.无急性呼吸性酸中毒或PaO260mmHg;,撤机或拔管,1.降低呼吸负荷，减少CO2潴留，治疗感染，减少通气负荷，治疗气道痉挛，降低分泌物和痰液的粘稠度；2.治疗可逆性呼吸肌无力（败血症，电解质紊乱，营养不良等）；3.PSV,YES,NO,小结,判断适应症,及时上机,带机,撤机,模式的选择，参数的设置病情观察，护理，参数调整 防治并发症,撤机指征，撤机方法,Never give up!,
