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1、,急性药物性肝损伤诊治建议（草案）,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组,在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭。,急性药物性肝损伤的定义和分型,急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天
2、冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。,根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的分类标准将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。肝细胞性损伤(hepatocellular injury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT 升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍数比值 5。,胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liver injury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床
3、诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍数比值 2。混合性肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALTALP升高倍数比值在25之间。,药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是：ALT水平升高超过正常范围上限的810倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤。药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR 15)及任何程度的意识改
4、变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute liver failure)有紧急肝移植的指征。,急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索,1是否完全排除肝损伤的其他病因?2是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。3肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?,临床诊断标准,有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在59O d内，有特异质反应者潜伏期可 90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期 30 d。有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型
5、的血清ALT峰值水平在8 d内下降 5O(高度提示)，或30 d内下降 5O%(提示)；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降 5O%。,必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的+，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。,排除标准,不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期 15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 3O d(除慢代谢药物外)。停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下
6、降 5O%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降 5O。有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第 项，且具备第、项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。,疑似病例,建议采用国际共识意见的RUCAM 评分系统进行量化评估：,治疗方法,急性药物性肝损伤缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处理后可很快好转，重者则需住院治疗。对于有明显临床表现和(或)出现中毒症状的患者，宜严密监护病情的发展，并采取以下措施：治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和(或)药物作用属于同一类的药物。,误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻，并加用吸附剂，以清除胃肠内残留的药物，可采取血液透析、利尿等措施，以促进其排泄和清除。加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生。,剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等)。目前认为，早期应用N_乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨基酚中毒性肝损伤，对于明显淤胆或瘙痒患者可应用熊去氧胆酸。防治肝损伤药物种类繁多，但多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评价。重症患者出现肝功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。,谢谢大家,
