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1、第五讲 髋部手术的 几个问题,主讲人 任启光教授,I 骨盆及髋部骨折的手术治疗,Letournel髋臼骨折分型的柱概念,（一）髋部骨折的分柱及手术入路选择：（分柱见上图）一般Kocher-Langenbeck入路和髋腹股沟入路或两者之前后联合入路可处理所有的髋部骨折。（1）单纯的后壁或后柱骨折可采用K-L入路，如图A所示，和相似髋关节之经典Moore后入路。,（2）前柱或前壁骨折可采用髂腹股沟入（如下图a）仰卧位，切口从髂嵴中点开始，沿髂嵴经髂前上棘平行腹股沟韧带至耻骨联合。,（切口从耻骨联合沿腹股沟韧带平行经髂前上棘沿髂嵴沿髂嵴并至髂嵴终点止）,（3）前、后柱的复杂骨折可采用髂骨入路，该入路
2、很类似经典的Smith-Peterson入路（如图b）（4）此外尚有不多用的“直外侧切口”入路，该入路很类似经典的髋P Gibson入路。此外尚有Stopppa入路（沿耻骨支上缘以耻骨联合为中心切口）沿粗隆中心点向髂前上棘和髂后上棘之“Y”形入路。,（二）举例介绍治疗复杂性“前壁、前柱+后壁、后柱”的髋部骨折（骨盆骨折）的“改良的髂腹股沟下入路+Kocher Langenbeck 联合入路”:其手术方法为：切口自耻骨联合上方1cm横切口，自腹股沟韧带下方12cm弧向髂前上棘下方达髂嵴中后方为止，解剖并保护大隐静脉、腹,股沟管皮下环和精索或圆韧带，在髂前上棘外侧切断缝匠肌，预先在该棘后方2cm处
3、钻2个相距1cm的预留孔，然后在该棘后方4cm处用骨刀或电锯截骨，截下包含该棘的大约为4cm长X1.5cm宽的骨块，避免了腹股沟韧带在该棘的完整不被损伤，钝性剥离该棘前部内侧的髂骨窝，用3个橡胶皮条保护并悬吊髂腰肌、股神经鞘股A、V鞘精索或圆韧带，与经典的髂腹股沟切口相同新增三个窗口。外侧窗显露髋部前柱、,前壁、耻骨上支和髋部四边体，中间窗在髋部的四边体，使股骨头中央脱位完成内侧壁的修复，然后再进一步在外侧窗暴露关节切开关节束处理关节内骨折及髂骨颈骨折，在内侧窗处理耻骨内侧及耻骨联合处骨折，伤口关闭可使用2枚3.5mm松质骨拉力螺钉，沿预留孔固定髂前上棘截骨块。髋关节后侧K-L切口可显露髋臼后
4、壁、后柱并完成后柱、后壁骨折的复位和重建钢板或锁定钢板固定。,II 两种活骨移植应用举例：一 GardenIV型的粉碎性骨块损性股骨颈骨折的活骨移植（旋髂深A、V血管骨辨）内固定治疗：（一）解剖特点：旋髂深A起自髂外A者占65.3%，起自股A者占34.7%。该A在起点发出后，在腹股沟韧带和腹壁肌深部，腹横筋膜浅层，行向髂前上棘，在该棘后贴近髂骨内唇之下向后行于髂筋膜与髂嵴之间，行走约占髂嵴全长的前3/5份（约68%）,该棘后沿髂嵴中线或其上方穿行于腹横筋膜和腹肌之间（约占32%）然后终支均走向髂嵴后部与髂腰A和第3、4腰A吻合。,（二）手术要点：作改良偏内的S-P氏切口，作逆行法采骨，即从髂前
5、上棘向右延髂嵴切剥附属其上的肌肉，保留髂嵴内唇及外板的1.5cm肌隙，注意保留内（1.5）唇（板）深面深筋膜上旋髂深A、V的主干，然后凿取长约6-8cm（从髂前上棘开始向后为长）深约3-4.5cm（从髂嵴至髂骨板深面为深）的带血管蒂的活骨瓣，然后沿偏内的股A上直切口向下仔细分离带骨血管蒂的旋髂深A，以髂外A起点，注意保护跨越其上的股外皮神经，其血管蒂的长度可分离5-8.5cm,用湿纱布保护好“活骨”备用。直视+C形臂下作股骨颈骨折复位，先打入一枚加压空心钉，后在骨折的骨缺损处适当修整作骨槽后按上“活骨”并作克氏针临时固定，然后再打入另外二枚股骨颈加压空心钉并使“活骨”连同穿入固定，但如果“活骨
6、”没能得以穿入固定，可在拔出临时固定克氏什时拧入可吸收螺纹钉或钛质加压空心螺钉，使“活骨”固定牢固，然后关闭切口。,二 大龄先天性髋脱位（或术后复发性髋脱位）之Chiari截骨加活骨填充造盖术：（附图）手术方法：先作内收肌切断，作患肢股骨踝或胫骨结节骨牵引三周以上，使股骨头达真臼上缘0.8cm以内才可手术。作S-P切口，在髂前上棘处分离并游离近端1/2缝匠肌及部分阔筋膜张肌，连同其附着的髂骨全厚约5X3cm大小的活骨块一同凿下，同时骨块内侧要留0.8cm之肌蓬，检查骨瓣断,面有活动性渗血，然后用湿盐水纱布包好备用。在髂骨内外侧各放入一狭长形骨撬，两者在坐骨切迹处相触，用一把长的小头直角钳伸入坐
7、骨大切迹，由外向内引入线锯备用。在股指肌反折头下与关节囊之外进行粘连的软组织剥离，去除髋臼上缘之硬疤痕使之达到“真臼”，不做关节囊切开，用6mm髋骨刀在髂前下棘下方沿“真臼”上缘2mm作弧形截骨，骨刀要向上偏斜5-10，向骨盆环打入环的1/2厚度，然,后用线锯锯断剩余的内侧1/2的骨盆环达到与外侧截骨线会师，骨盆环全断。外展上肢并向内上方推进，使截骨线下方之髋臼骨内移。单纯的内移截骨一般最多包容股骨头的1/3，仍处于“半脱位”状态，并且“新臼顶”与股骨头之间的空隙很大，不贴和，甚至内移截骨过多时断面不接触。因此我们在此内移截骨之断面空隙及“新臼顶”空,隙插入备用弧形肌骨瓣进行造盖，既可推 移“
8、过多”，加深髋臼，又能消除“新臼顶”空隙，消除截面的“台阶”，使新造的“髋臼”与股骨头非常符合，包容良好。取2mm克氏什3枚，从截骨髋骨通过造盖的活骨打入断 面远端的髂骨及耻骨枝，使固定非常牢固（图2）,III 髋部的两种旋转截骨举例一 髋臼旋转截骨的一种方法：本手术可适用髋臼Y软骨已闭合的50岁左右的人群，但不适用CE角40以上的重度髋臼发育不良（10-40为适应证）手术方法：（一）切口：皮肤切口很类似阔大的Gibson入路，即从髂嵴最高点经髂前上棘后大转子转子下5cm 如图1,深筋膜切口为二个：前方为小型Smith-Peterson切口，完成髋臼和关节囊上方、前方的显露；后方为小型Moor
9、切口，完成髋臼后缘、后下缘及全周的显露，如图2,（二）截骨线 用弯曲度与髋臼之半径相应的弧形凿，凿的曲度半径50mm（5cm），长5cm，刀宽1.5-2cm髋臼后下缘坐骨基底部的截骨线以无名沟为标志，沟中心部即为截骨点；髋臼后方以臼后缘和坐骨大切迹缘的中点为截骨点；髋臼前上方以髂骨上、下棘之间为截骨点，距臼上缘1.5cm-2cm处；,髋臼前下方耻骨支基底部的截骨线以髂耻隆起的耻骨缘为截骨点。以上4点之弧形连线，即是髋臼旋转截骨的完整截骨线如右图,（三）截骨方法：A 用电刀或窄凿在截骨线上刻出印迹。先用窄手凿打入1.0-1.5cm深度，然后再用弧形凿进行直升刃透对侧骨板：先从臼之前上方开始后方后
10、下方前下方（如图所示）B 旋转：此时髋臼完全游离，但关节腔密闭关节囊完整，用骨膜剥离器撬拔使臼在额状面上向前向外方旋转，增加臼对头的覆盖。,C 植骨：在臼旋转和患肢外展的状态下，取髂骨两块，在臼上方截骨缝隙中插嵌植骨，然后用2枚1.8mm粗克氏什，通过臼上缘植骨块髂骨内针尾弯曲后埋入深筋膜下，放负压引流。（四）术后外展位2Kg的皮牵引，一周后可半卧位，一月后去克氏什，3个月双拐负重，6个月去拐行走。,（五）手术注意点：A 手术的目的是头中心内移，因此应尽量修整新臼底的内下方，切除一部分，以利于头内移；B 臼上方为负重区，截骨线距关节上缘的厚度要在1.5cm以上，以免臼上缘骨质吸收坏死愈合不良；
11、C 截骨面血窦开放，可使用多把弧形凿，留在截骨处不拔出，另一凿继续截骨，可减少出血。,二 改良股骨粗隆区V型截骨治疗股骨头坏死：采用V型器窝形杯状截骨，在大小粗隆间形成旋转，可立体改变股骨头外上负重损坏区为内翻内旋的新负重区，因粗隆区血供良好，采用三枚克氏什钉张力带钢丝固定，容易取得良好的愈合。附图1.2.3,图1.病例，女，8岁，Perthes 病III期，术前X片像。,图2.同例，改良粗隆区内翻延长截骨术后1周,图3.同例，术后3年随访X片像。,IV 髋部的微创手术：一 骨盆骨折的微创手术举例：（1）适应证：不稳定型骨盆骨折，累及骶髂关节或骶骨I-III区，无明显移位或骨折移位经股骨髁上骨
12、牵引后获得较好复位，为手术适应证。（2）手术方法：全身麻醉，先对耻骨支骨折行闭合经皮空心钉内固定后改取俯卧位腹部悬空，C型臂X线下确定S1上缘与骶孔1之间轴线，在体表化一条投影线，常规消,毒、铺巾，根据CT图像和配合导向器，将空心钉导针置入导向孔，在相应皮肤处向近侧切约1.0cm小口，用止血钳分离肌肉至骶髂关节外侧相应髂骨部位。空心导什进入小口并达骶髂关节外侧相应髂骨部位，此为进钉点，导什贴入2.0cm，在C型臂下观察导什走向，正位不进S1孔，侧位不进,入S1上缘，继续贴入导什至S1椎体中轴线，侧位导什顶部接近骶骨岬部，以确定导什位置正确，测长度，环钻钻孔，拧入相应长度及直径合适的空心钉固定，
13、拔除导什，缝合小切口。,二 髋关节镜治疗股骨头坏死和髋臼盂唇病变（1）髋关节清理减压术治疗股骨头坏死：对于Ficat0-II期病变，股骨头外形轮廓和关节间隙正常，股骨头并无塌陷，X线片显示其压力线和张力线无形态改变，MRI发现股骨头顶部有低信号区改变，可采取小直径低转速、多孔道钻孔减压，镜下清理等手术，术中可见滑膜肥厚，关节腔内有大量漂浮颗粒、碎屑和组织碎片，镜下清除增厚滑膜、关节腔碎屑、游离体、软骨,降解微粒、微结晶、炎性及致痛物质，改善内环境；然后在“C”臂下用3.0-4.5mm钻头，进行股骨头髓内减压，用低速电钻或手撬钻进行多孔道扇形减压孔3-5个。该手术避免了过去高速钻头的高热使股骨头
14、及隧道壁的骨细胞坏死，并且镜下可避免股骨头关节面穿透伤。,（2）髋臼盂唇病变：盂唇含痛觉神经，该病变可引起疼痛、弹响、绞锁、关节失稳。4%不明原因的髋关节疼痛是由盂唇病变引起的。盂唇病变多由退变（占48.6%）、创伤（占18.9%）、特发性（27.1%）和先天性（5.4%），其中先天性是指盂唇结构正常但有半脱位者。,按镜下形态，可分为放射瓣状、放射纤维状、边缘纵行等损伤类型，以及不稳定型盂唇病变（其结构正常但有半脱位）。总的来说，盂唇撕裂伤多见于前侧盂唇，以放射瓣状多见，但MRI常漏诊，关节镜有特殊价值，可在镜下行盂唇部分切除术，避免伤唇突入关节腔磨损关节软骨，缓解关节疼痛、绞锁、弹响等症状。（如有游离者可同时去除）,三 其他（髋关节镜的其他用途方面）髋关节镜岁关节内异物和游离体、髋关节炎、滑膜病变以及对Legg-Calve-Perthes病、软骨骨化及部分骨代谢病史也有一定疗效。,谢谢！,
