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1、泌尿系统常见疾病CT诊断,CT室 王德生,泌尿系统解剖,影像学检查方法,X线腹部平片 KUB超声检查 Ultrasonography尿路造影术 UrographyCT CTU经皮肾动脉造影术 Renal angiographyMRI MRU,泌尿系统疾病CT常用技术,平扫三位重组：矢状位及冠状位重组曲面成像，即Curve增强扫描CTU,CT 尿路造影（CTU）,概念:可同时显示肾实质、肾集合系统、输尿管及膀胱的立体图像，已成为一种新的非侵入性检查方法。CTU的特点 由于64层螺旋CT扫描速度快、时间短，自肾上极至耻骨联合处扫描，一次屏气只需610 s即可完成。获得包括肾实质整个尿路的三维立体图
2、像，可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，对输尿管的变异、畸形、受压及扩张等改变显示清晰。能显示尿路的狭窄程度，管腔内有无充盈缺损，管壁有无增厚等。对重复肾盂输尿管畸形，能显示重复肾盂的位置、重复输尿管的走行以及重复输尿管开口于膀胱的位置或异位开口于何处。还可以根据重复肾盂输尿管的显影时间来推断肾功能情况。CTU检查不用事先做肠道准备，不用腹部加压。,CTU排泄期后处理VR及MIP图像,CTU与MRU的比较MRU也是一种泌尿系三维成像，其优点是无辐射、无创伤，不需注射对比剂，对肾功能明显减退、肾盂积水而显影不良及碘过敏病人用MRU检查尤为适宜。MRU能显示尿路梗阻的部位及梗阻程度，但与CTU相
3、比，其图像分辨率低，不能了解肾功能状况，对梗阻不明显的输尿管疾病显示欠佳。由于MR对钙质不敏感，故不能直接显示泌尿系结石。另外，体内带有心脏起搏器或其他金属物病人不能做MRU检查。,CTU与其他传统检查的比较B超检查对肾脏和膀胱病变诊断有其独到之处。但由于输尿管位于腹膜后，前后都有脂肪层，加之肠道气体的影响，给B超诊断带来很多困难。KUB是发现泌尿系结石最简便的方法，但由于图像重叠和肠管气体的影响，使得某些不明显的结石被遗漏，对阴性结石无能为力。,CTU与IVP比较有以下优势:两者都能得到泌尿系统全程图像，但CTU是三维图像，从不同方向来观察整个泌尿系统情况;而IVP则一次曝光只能获得一幅图像
4、。另外，CTU去除了骨骼、肌肉和腹腔脏器的叠加影响，使泌尿系图像显示更加清晰。对于阴性结石，CTU可结合轴位图像测得CT值，显示结石的位置、大小和形态。而IVP则难以显示阴性结石。对输尿管肿瘤和狭窄，CTU不仅能观察到与IVP相同的征象，而且还可观察病变的范围，肿瘤的大小，病灶与周围组织的关系，IVP则难以做到。在CTU检查的同时还可以对肾脏、输尿管和膀胱进行增强扫描，通过对病变实质期强化程度分析确定病变的性质。另外,IVP摄片时需腹部加压，增加病人痛苦，儿童和年老体弱病人不易接受。,泌尿系统常见疾病,泌尿系统结石泌尿系统占位性病变泌尿系统发育异常泌尿系统感染,泌尿系统结石,泌尿系统结石为常见
5、病，见于青壮年，20-50岁发病率占90%。泌尿系统结石由不同成分组成，发病率不同，其密度和形态也各不相同（1）草酸盐结石最常见，占全部结石70%-80%，密度高、圆形、椭圆或星状，表面棘状也可光滑（2）磷酸盐为主，结石较大，密度高，发生在肾盂、肾盏呈鹿角状（3）尿酸盐结石较小，呈圆形、椭圆形（4）胱氨酸结石少见，小圆形，多发密度低阳性结石占90%，阴性结石占10%,（一）肾结石肾结石在泌尿结石中占首位，单侧，约10%为双侧，单发或多发病理改变主要是梗阻、积水、感染和黏膜损伤临床表现肾绞痛、血尿、向会阴部放射痛,影像学表现X线平片：肾区高密度影，单发或多发，单侧或双侧，密度均匀，分层，形态类圆
6、、类方、三角形、鹿角形、珊瑚状、及桑椹状，大小不一。侧位与脊柱重叠，与胆囊石、腹腔淋巴结钙化鉴别尿路造影：检查阴性结石，表现肾盂、肾盏内充盈缺损，与肿瘤、血块、或气泡鉴别CT：阴性结石及阳性结石MRI：用MRU检查肾、输尿管积水、扩张,左肾结石,左肾结石，左肾囊肿,（二）输尿管结石多数来于肾结石，停留狭窄处。可因起出血及梗阻，年龄20-50岁，放射性肾绞痛伴血尿影像学表现X线：输尿管走行区阳性结石尿路造影：证实结石是否位于输尿管内，并能显示阴性结石，有无积水表现CT：输尿管内结石、结石水平以上输尿管及肾盂扩张积水MRI：MRU可以发现积水、结石,左图示右肾盂轻度扩张，右图为同一病人示右侧输尿管
7、上段结石。,同一病人，有肾盂及输尿管上段明显扩张，右输尿管中段结石,同一病人输尿管曲面成像（Curve）,(三）膀胱结石见于男性，任何年龄，原发和继发两种泌尿系感染症状，尿中断等影像学表现X线：单发、多发阳性结石，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀，不均匀或分层，活动或不活动。如发现阴性结石，造影表现为活动充盈缺损影CT和MRI：能准确发现结石，MRI结石呈低信号,泌尿系统肿瘤,肾脏肿瘤常见，恶性多见，依次肾癌、肾盂癌、和肾母细胞癌，少数为淋巴瘤和转移瘤。良性肿瘤发病率低，较为常见肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺瘤、纤维瘤或脂肪瘤,1.肾癌肾癌即肾细胞癌,占全部肾恶性肿瘤85%,年龄多在40岁以
8、上,男多于女 病理上,肿瘤来源于肾小管上皮细胞,肾上极或下极,实性不规则肿块,内有出血和坏死。肿瘤与肾实质分界清楚，部分不清，有假性包膜。5%10%有钙化，晚期局部侵犯，淋巴和血行转移，无痛性肉眼血尿和腹部肿块,CT：肾实质肿块，密度不均，分叶状，点状钙化。肿瘤不均匀强化，肾静脉及下腔静脉瘤栓（血管腔内对比剂充盈缺损），腹主动脉周围淋巴结转移,右肾癌,小肾癌,囊性肾细胞癌,肾盂癌肾性肿瘤的6-10%60岁以上男性多见移行细胞癌 80-85%血运少 低恶性 转移晚鳞癌8-10%早期扩散转移 5年生存率10%血尿肉眼/镜下 可伴疼痛(血块梗阻)包块肾积水,影像CT 软组织密度块 钙化0.7-6.7
9、%，轻度增强 肾盂充盈缺损，侵犯肾实质-边界不清MRI 等T1等T2肿块,右肾盂占位（本院病例）,左侧肾盂癌,右侧肾盂癌,肾母细胞瘤 Nephroblastoma(Wilms tumor)1-5岁 儿童肾实质恶性肿瘤的23%，来源于中胚叶，可有假包膜、出血、坏死、囊变，钙化5-20%点/结节状 双侧5-10%，少见穿破肾包膜或侵犯肾盂，转移-尿路种植 侵犯RV IVC(30-40%)血行转移罕见CT：巨大混杂密度肾实性占位，钙化，不/低增强 常伴部分肾盂积水,膀胱肿瘤 多发生40岁以上，多种组织类型，分为上皮型或非上皮型。上皮型肿瘤占膀胱肿瘤95%，其中多数为恶性，即为膀胱癌。非上皮型肿瘤少见
10、，平滑肌瘤，淋巴瘤 膀胱癌 多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，常侵犯肌层，部分肿瘤呈浸润生长，造成膀胱壁增厚，膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧，少数肿瘤有钙化，局部侵犯和远处转移,CT：腔内软组织肿块位于膀胱三角区和两侧，肿瘤钙化，肿块均一强化，坏死低密度灶，膀胱壁外侵犯，周围脂肪密度增高。精囊、子宫、直肠受累，血管周围淋巴结转移,膀胱癌,膀胱癌,膀胱癌,肾错构瘤(血管平滑肌脂肪瘤)成份比例各异，无包膜，缓慢生长，易出血，可突入肾盂/脂肪囊CT:发现脂肪成份可确诊 脂肪少时鉴别困难,左肾错构瘤（本院病例）,泌尿系统发育异常,肾的正常变异肥大
11、肾柱Bertin柱正常皮质内折增厚驼峰肾脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇状突出局部肾实质增生感染后疤痕旁肾质增生CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致,肥大肾柱,右侧肾癌,分叶状肾,肾窦脂肪沉积,泌尿系统常见先天性畸形单肾一侧肾不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩(功能差 临床)一侧游走肾马蹄肾肾融合畸形(下极/上极)血管、输尿管走行重复肾 双肾盂 双输尿管IVP更敏感!一肾正常 一肾积水肾囊性畸形多囊性 髓质海绵肾,单纯异位肾单纯异位肾为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致，然而异位肾仍在同侧腹膜后，伴有旋转异常临床上常无症状，因结石、感染而出现临床症状CT:肾床无肾影，为脂肪、肠管所居，于
12、盆腔、下腹部、膈下或胸内可见肿块影。其强化形式和程度与正常肾脏相同,肾形态异常 包括融合肾和分叶肾2.融合肾常见是马蹄肾（Horseshoe kidney），其特点是两肾上极或下极相互融合，以下极多见。马蹄肾发现率0.01%到2%。以腹部肿块就诊，部分有尿路梗阻、感染表现CT：脊拄前方可见连接肾实质，其密度、信号及强化均为肾实质，可能并发积水表现,马蹄肾畸形,二）肾盂、输尿管先天性异常1.肾盂、输尿管重复畸形肾盂、输尿管重复畸形较为常见，为一个肾脏分上、下两部，各有一套肾盂、输尿管。上部小，下部较大，两者表面有一浅沟。重复或部分重复输尿管，也分别汇入膀胱 CT:增强扫描排泄期可显示同一肾区有两
13、套肾盂、肾盏及输尿管，两套输尿管分别汇入膀胱，可有积水表现,左侧重复肾盂、输尿管（图1）,重复肾排泄期矢状位重组,左侧重复肾畸形,2.输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，原因不明，多认为输尿管口先天性狭窄，致膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，50%病理尿路积水、扩张临床表现：无症状或有积水、感染、结石表现,X线：囊肿内结石尿路造影：（1）患侧肾脏、输尿管积水、扩张（2）“蛇头征”（3）晕征（4）充盈缺损CT和MRI：同尿路造影表现,输尿管膨出（CT图）,髓质海绵肾(髓质肾小管扩张症)椎体 乳头末稍集合管扩张、小囊肿，内钙化双侧/单侧/节段 平片：乳头、髓质区簇状钙点IVP
14、：集合管线样扩张CT：钙化更敏感,髓质海绵肾,肾感染性病变,急性局灶性细菌性肾炎 Acute Bacterial Nephritis常单侧 多为血行感染 少为上行感染临床似急性肾盂肾炎CT 急性期：肾实质内单/多发模糊、不均增强灶可伴肾筋膜囊增厚(穿出肾被膜)脓肿期：厚壁囊 囊内密度较高 囊壁可增强不能与感染性囊肿鉴别破入肾盂：愈合/肾盂积脓,局灶性肾炎,左肾周感染,泌尿系统外伤,肾外伤1 肾被膜下血肿 CT：肾被膜下血肿早期肾实质边缘新月形或双突状高密度影，增强检查，无强化。晚期血肿吸收、液化，密度减低并缩小,2 肾周血肿 CT：肾周血肿为新月状高密度病变，范围较广，但局限于肾筋膜囊内3.肾实质损伤 CT：肾实质内，高密度、混杂密度或低密度。病灶无强化，造影剂外溢,4.肾撕裂伤 超声检查，肾撕裂伤处不规则低回声，断裂的肾组织 CT检查，肾撕裂伤表现肾实质不连续，其间有血液或尿液外溢，强化检查，撕裂肾组织发生强化，通常并有肾周血肿,肾包膜下血肿（图）,肾包膜下积液并钙化（图）,
