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1、类风湿关节炎,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗原则2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）,概 述,rheumatoid arthritis,RA,感染支原体、细菌、病毒遗传HLA-DR4诱
2、因受寒、受潮、劳累、外伤,病因与发病机制,尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,病 因,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、I
3、L-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,基本病理改变滑膜炎类风湿结节类风湿血管炎,病 理,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,（一）滑膜炎,正常滑膜,滑膜增生,软骨破坏,（二）类风湿结节,中心：纤维素样坏死周围：成纤维细胞外周：M、L细胞,（一）滑膜炎,（三）类风湿血管炎,皮肤血管炎小静脉炎中(小)动脉炎,（一）滑膜炎,（二）类风湿结节,晨僵痛与压痛关节肿关节畸形功能障碍,类风
4、湿结节类风湿血管炎多系统受累肺心血液系,+,关节病变,关节外病变,临床表现,峰谷畸形,关节病变,1.晨僵,静止时(早晨)关节出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95 RA有晨僵时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,判断,时间1h，6周,概念,2.关节痛与压痛,周围性(除中轴关节外)对称性进展性小关节为主,3.关节肿,原因,意义,关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎的主要体征,4.关节畸形,纤维性强直骨性强直 肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,原因,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特
5、殊关节表现,关节外病变,1.类风湿结节,部位,肘鹰嘴突前臂伸面枕、跟腱,活动指标RF常(+)发生率5-15%,意义,2.类风湿血管炎,病情较重RF效价高补体下降,3.肺,肺间质病变胸膜炎,无症状肺功能异常纤维性肺泡炎,4.心,心包炎(最常见)心内膜、心肌、传导系统,5.神经系统,颈椎病变引起脊髓受压腕管综合征(正中神经受压),6.血液系统,重症可三系减少（Felty综合征）,7.干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室检查,（一）急性时相反应物,血沉（ESR）C-反应蛋白（CRP）,意义,疾病活动指标关节进展
6、指标疗效观察指标,（二）一般免疫性指标,免疫球蛋白（IgG,IgM,IgA)免疫复合物(CIC)阳性补体 正常/,（一）急性时相反应物,（三）自身抗体,类风湿因子（RF）针对变性IgG Fc段的抗体IgM-RF 检测指标IgG-RF 致病抗体IgA-RF 病情严重,（一）急性时相反应物,（二）一般免疫性指标,临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例,关节积液,滑液量增多WBC明显增多（中性粒细胞）粘度差，色黄糖含量低于血糖,X线检查,期 软组织肿胀，骨质疏松期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变期 关节间隙狭窄，关节脱位期 骨质破坏，纤维和骨性强直,RA 期,RA 期
7、,RA 期,RA 期,CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析，可采用2009年欧洲抗风湿联盟新分类标准,诊断标准,诊断标准（ACR 1987）,晨僵1h3个以上关节区肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF(+)(1:20),6周,鉴别诊断,RA与风湿性关节炎的鉴别,链球菌感染后反应性关节炎（风湿性关节炎）,多见于青少年四肢大关节无关节畸形ASO升高RF(-),RA与SLE的鉴别,
8、共同点,多关节病变多脏器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形特征性皮疹肾小球肾炎CRP正常、C3 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+),鉴别诊断二骨关节炎,骨关节炎，老百姓俗称骨刺。发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、颈椎、腰椎等负重关节。表现为疼痛、肿胀，但无游走性的特点，血沉、类风湿因子均正常,骨关节炎,鉴别诊断三脊柱关节病,1、AS以青少年男性为多见；RA以女性为多见2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周关节；RA以侵犯外周关节为主3、AS病人中，HLA-B27多为阳性；RA病人为多阴性4、AS病人中，RF为阴性；RA病人多为阳性5、影像学上有明显的区别,鉴别诊断
9、之四痛风,痛风为嘌呤代谢紊乱导致血尿酸偏高而引起的疾病，多见于男性，痛风性关节炎好发部位为第一跖趾关节，发病较急，数小时内红、肿、热、痛,痛风,RA治疗现状,5“D”,Disability,Discomfort,Death,Dollar lost,Drug toxicity,残疾,痛苦,死亡,经济损失,药物中毒,治疗目标,减轻症状，缓解痛苦控制疾病发展，保护关节功能促进已破坏关节、骨的修复治疗和预防严重并发症,治疗原则,早期诊断，早期治疗治疗要长期，甚至终身药物治疗为主的综合治疗,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的
10、关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,治疗药物,非甾体抗炎药（nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs）改变病情药（disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs）生物制剂（益赛普、类克等）肾上腺皮质激素,一般性治疗,休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗,药物治疗,(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素
11、合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药
12、(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头
13、晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于RA的DMARDs,啶,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,
14、青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC),1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体（2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,外科疗法,滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术,预 后,多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,谢谢！,
