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1、图例,新生儿胆红素代谢,一.胆红素生成相对过多：胎儿在宫内低氧环境中生活，红细胞数相对地较多，若出生时延迟结扎脐带或助产人员有意从脐带向新生儿挤血，则红细胞数量更多。胎儿红细胞寿命较短（7090天），故产生胆红素的量亦多。出生后开始用肺呼吸，血氧分压升高，过多的红细胞迅速破坏，使血中非结合胆红素增加更多。,新生儿胆红素代谢,二.肝细胞摄胆红素的能力差 新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的520%），在生后第5日才逐渐合成。这两种蛋白具有摄取非结合胆红素，亦转运至滑面内质网进行代谢的功能，由于Y、Z蛋白的合成不足，影响了肝细胞对非结合胆红素的摄取。三.肝细胞结合胆红素的能力不足：早期新生
2、儿肝酶系统发育不成熟，葡萄糖醛酰转移酶和尿嘧啶核苷葡萄糖脱氧酶含量不足，仅为成人12%，使胆红素结合受限，6-12周后接近正常水平。,胆红素代谢,四.肠肝循环增加 新生儿生后头几天，肠道内正常菌群尚未建立，因此随胆汁进入肠道的结合胆红素不能被还原为粪胆元；另方面新生儿肠道中有较多-葡萄糖醛酸苷酶，能将结合胆红素水解为非结合胆红素，后者被肠粘膜吸收，经门静脉返回至肝脏，这是新生儿肠一肝循环的特点。其结果是使肝脏代谢胆红素的负担增加，而致非结合胆红素潴留血中。,黄疸分类,一.生理性黄疸：是新生儿发育过程中发生的一过性胆红素血症。临床表现：多于生后2-3天出现，4-5天达高峰，轻者仅限于面颈部，重者
3、可延至躯干、四肢、粘膜。出现时间：23天 高峰时间：45天 消退时间：710天开始，14天左右消 失（早产儿4周左右）程度轻,黄疸分类,病理性黄疸：新生儿病理性黄疸与生理性黄疸不同，根据其特点可以相互鉴别。新生儿病理性黄疸是由许多原因组成的一组疾病，常见的几种黄疸原因是：溶血性黄疸、感染性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸等，不同原因形成的黄疸其黄疸的特点又各不相同。,特点,特点：1.黄疸出现过早，常在24h内出现；2.黄疸程度过重，血清胆红素205-257umol/L；3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿2周，早产儿4周；5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重
4、；6.血清结合胆红素26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。,母乳性黄疸,特殊类型的病理性黄疸：少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达10-30 mg/dl，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。,表格,表格,治疗,一、干预方法(一)光照治疗1光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)，也可选择白光波长550600nm)或绿光(波长510530nm)。2方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法
5、。3时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照1012h，间歇1421h。不论何法，应视病情而定。4，光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46h测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。,治疗,(二)光疗注意事项1灯管连续使用20002500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。2光疗箱要预热，待灯下温度在30左右时才放患儿入内。3用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。4由于光疗时不显性失水增加，因此光
6、疗时液体入量需增加1520以ml(kgd)计,治疗,(三)光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。,治疗,药物治疗1一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。2酶诱导剂：苯巴比妥5mg(kgd)，分23次服；尼可刹米lOOmg(kgd)，分3次口服。3抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白一般用于重症溶血病的早期，用量为lgkg，46h内静脉滴注。4减少游离的未结合胆红素：白蛋白一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液1020mL静脉滴注；也可用血浆25mL次静
7、脉滴注，每日12次。在换血前12h应输注1次白蛋白。,治疗,新生儿溶血病的治疗(1)Rh溶血病 胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血(换人浓缩血)。出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1mg/kg，于46h内滴人。,出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疽，应采取措施降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。纠正贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观察；但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体
8、重不增等症状时，可少量多次输血，输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。,(2)ABO溶血病 治疗原则同Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。绝大多数患几经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疽出现早，胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。,换血疗法,(一)血液的选择1Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。2ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。3对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来
9、纠正贫血和心力衰竭。4血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热使之与体温接近。,换血疗法,(二)抗凝剂每lOOmL血加肝素34mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10葡萄糖酸钙lmL，换血结束时再缓注2 3mL。(三)换血方法1换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。2换血量和换血速度：换血总量按150180mLkg，总量约400600mL，每次抽输血量35mLkg。输注速度要均匀，每分钟约lOmL。3换血后处理：继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注
10、意黄疽程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。血常规每13d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。,母乳性黄疸的治疗母乳性黄疽分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疽)。(1)早发型母乳性黄疽的预防和处理鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。监测胆红素浓度。血清胆红素达到光疗指征时可光疗。(2)晚发型母乳性黄疸血清胆红素 257umolL 时暂停母乳3d；在停母乳期间，母亲需定时吸奶。342umolL(20mgdL)时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。,谢谢,
