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1、重庆南川区人民医院,社区获得性肺炎临床路径知识培训,临床路径定义,临床路径(clinical pathway,CP)：是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。,寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式，诊疗、护理标准化；缩短患者住院天数；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。,实施临床路径的目的,试点工作的
2、目的,严格按照卫生部下发的临床路径标准执行，并不是一味追求缩短住院天数、降低住院费用；通过试点工作向卫生部提供本地区CAP的住院天数、医疗费用的基本情况；分析产生变异的原因，提出整改措施，提高医疗质量。,临床路径的实施过程（四步）,宣传教育健全组织选择病种,卫生部、科室,临床医生,试点工作实施小组,健全组织 落实责任 信息收集,学科临床路径实施小组,护 理 组,医 疗 组,组长:科主任,组员、个案管理员,Action,统一管理 统一规划 统一协调定期汇总 成效分析 评价调整,治疗方案,入院当天长期医嘱按呼吸内科常规护理特级护理/一级护理/二级护理病危/病重普食/低盐饮食/低盐低脂饮食/糖尿病饮
3、食/低盐低脂糖尿病饮食/流食/半流食/软食/无渣饮食陪护1人间断吸氧/持续吸氧/面罩吸氧抗感染治疗（可选药物待定）止咳，如：克咳 0.9g,po,bid.（可选药物待定）祛痰，如：氨溴索 30mg,po,tid.（可选药物待定）,说明：红色字体表示可选，并不强制要求。,入院当天临时医嘱抽血查血常规、肝肾功、血糖、电解质、血沉、术前三项、CRP留大、小便常规病原学检查及药敏（痰培养（可作1-3次）、痰找抗酸杆菌（1-3次）、痰普通细菌涂片及染色）胸片、心电图查动脉血气分析（上氧前）、血氧饱和度血培养、血D-二聚体胸部CT、B超、有创性检查（如胸穿抽液、纤支镜，CT下肺穿刺）等。,治疗方案,可选做
4、也可全做,路径评估,进入临床路径的CAP患者，应及时评估是否正常，若存在变异，则写明是什么变异及原因，是继续路径还是退出路径。（一般在每天早上对前一天的路径进行评估）在入院48-72小时进行疗效评估，以决定是否更改治疗方案。,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。当出现变异，应分析其原因并说明，然后决定是继续路径还是退出路径。例如：CAP病人出现低钾、CAP合并糖尿病、未按时进行血常规化验继续路径；CAP在住院过程中出现ARDS退出路径。,路径评估,变异的处理应当遵循以下步骤,记录：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，记录应当真
5、实、准确、简明；分析：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法；讨论：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。,路径评估,A、必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异原因。例如：胸片未做，变异原因“患者门诊已查胸片”，etc。B、新增医嘱。例如：（1）增做颈部淋巴结B超，变异原因“明确有无颈部淋巴结肿大”；（2）补钾，变异原因“
6、低钾”；（3）控制血糖，变异原因“新发现糖尿病”，etc。,变异的几种情况,C、医嘱推迟、时间顺延。例如：未做本该在入院当天进行的胸片检查，变异原因“仪器故障”；D、住院时间延长。例如：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。E、退出路径。例如：患者合并糖尿病酮症酸中毒；患者出现ARDS；最后确诊是肺结核、肺癌，etc。,变异的几种情况,退出临床路径,患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床
7、路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。,标准住院日7-14天。出院标准：1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。,统计指标,变异原因用饼状图分析。大致分为：病人因素；（低钾、过敏、特殊不适、不配合、要求其他治疗）医生因素；（未开医嘱、未执行医疗处置）护士因素；（未告知医师病情、未执行医嘱）系统因素；（仪器故障、节日休息、缺药）其他因素；（行政未配合、护工未执行、家属不配合）,统计指标,CAP病例的把握，进入路径；实施路径的具体用药；电子信息化滞后；对路径实施认识完善；执行力进一步加强；数据的回顾统计、分析；监管到位。,存在的问题,严把关 讲规范 多观察 重变异 勤
8、分析,第一诊断必须符合 社区获得性肺炎（非重症）(ICD 10：J15.901)疾病编码：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体在社区获得感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎。年龄70岁。没有严重的合并症。当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。J15.901,细菌性肺炎,入径标准,诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。血WBC10*109/L或4*109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。14任何一项+5，除外肺结核、肺肿瘤等。,
