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1、微生物检测标本的规范化采集,感染高死亡率的原因,1、新现和再现传染病；2、低免疫人群急剧上升；3、气候变暖，人口快速增长；4、人类还没有足够的能力战胜病原；5、细菌耐药性的不断增强，尤其是多重耐药菌的出现，往往使临床医师的“经验性”治疗或常规治疗收效甚微。,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物（如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱-内酰胺酶耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等,微生物让人类步步为营,我
2、们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,目前国内微生物标本的采集存在的问题,1、标本送检率低；2、标本有缺陷（采集时间、容器错误、标本量不足、标本采集延误或未及时正确运送以及标本暂存条件错误）3、微生物实验室与临床的交流沟通不够；4、医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项不甚了解。,微生物样本采样基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检，甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌
3、处理，但不得使用消毒剂8.送检标本应注明来源和检验目的,运送标本的注意事项,1、一些对环境敏感的细菌应保温并立即送检；2、厌氧性标本用抽取标本的注射器运送时，针头应插一橡皮塞以隔绝空气；3、病人标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防护；4、防止送检过程中盛装标本的容器翻倒或碰破。,一、血培养标本的采集与运送,1、血培养概念：采集患者的血液送至微生物实验室培养，检测原本无菌的血液中是否有细菌存在。如有细菌，则极有可能为致病的细菌，进一步进行鉴定/药敏试验。2、完整的血培养过程：1）、医师开出医嘱；2）、护理人员收集送检样本；3）、实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生
4、物；4）、三级报告：为临床医生提供药敏结果。,目前血培养存在的问题,1、采血时机不合适2、采血套数不够3、采血量不足4、只做需氧培养，不同时做厌氧培养5、采血前或采血时正在使用抗生素治疗,（一）临床常见的采血指征,发热（38 C）或低温（36 C）；寒战；白细胞增多；粒细胞减少；血小板减少；皮肤粘膜出血；昏迷、休克；多器官衰竭；CRP升高及呼吸加快。,（二）、血培养检测消毒程序：,皮肤消毒程序：（为防止皮肤寄生菌污染）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。0.5%碘伏从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上，作用1.52min。最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒精
5、消毒，作用60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。培养瓶消毒程序：用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精。,（三）、采集血培养样本的最佳时间,在患者接受抗生素治疗前采血；如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养；间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5h采集血液，不知发热规律应在寒战或发热后半小时后进行；持续性菌血症：如急性心内膜炎、导管相关感染时需多次取血监测，捕捉指导治疗。,（四）、采血套数及部位,一套血培养的阳性率为65；二套血培养的阳性率为80；三套血培养的阳性率为96。,每位患者每次采血最少2套，3套更好（
6、一次穿刺采血，算一套，采集第二套应从另一个穿刺点获得。）尤其是初发患者，绝不能只采1套标本。通常采血部位为肘静脉，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大，除非怀疑导管相关性血流感染必须从留置导管内采血，应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本为阳性结果的判读提供解释。,（五）、标本采集间隔时间,临床实验室标准化协会建议方针：（1）采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集23次做血培养。（2）入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基，连续3d，每天采集2份。（3）间歇性寒战或发热患者，应在寒战或体温高峰到来之前0.51h或
7、在寒战或发烧后1h采集血液。,（4）特殊的全身性和局部感染患者：可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集23份血标本。（5）不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，先采集23份血标本，2436h后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2份以上。（6）疑似细菌性心内膜炎时，在12h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本，以肘动脉或股动脉采血为宜。（7）采取血培养后的2至5天内，不需要重复采样，因为治疗后2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,（六）、采血量,采血量是影响灵敏度最关键的因素：标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，
8、血培养份数不够，可明显降低血培养的阳性率。但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑菌物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：51：10。成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为25ml。采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。,（七）、静脉穿刺和培养瓶接种程序,（1）在穿刺前或穿刺中，为防止静脉滑动，可带乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；（2）用注射器无菌穿刺采血后，勿换针头，直接注入血
9、培养瓶；不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。（3）血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。,（八）、血培养瓶的储存温度,未用培养瓶不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的奈瑟氏菌等死亡。培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度 敏感的奈瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,二、痰培养标本的采集与运送,我国痰细菌培养现状：1、标本送检率低；2、苛养菌检出率极低；3、结果重复性差；4、报告速度慢；5、感染菌与污染菌不易区分
10、；6、药敏结果与治疗反应存在差距。,（一）痰标本送检指征,凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查线检查线检查线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。,（二）采集方法,1.自然咳痰 以晨痰为佳，要求采到肺深部的痰液。取标本前应摘去牙托，用无菌盐水或者清水漱口，反复34次，然后深呼吸咳嗽第一次咳取的往往是咽喉部的分泌物、口腔的唾液或鼻腔的鼻涕，弃之；再深呼吸咳嗽咳取来自肺部的痰液即可送检。2.小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺
11、激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。3.支气管镜采集法 用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但必须注意的是：在操作中尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。,4.胃内采痰法 无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，有时将痰误咽入胃内，可采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，其阳性率比咳痰高10%左右。该方法于清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。5.吸痰管取痰法 对咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管经鼻腔或口抵达气管腔内吸引痰液。双侧肺部感染伴人工气道患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平吸引痰液。,（三）特别提醒,1.痰标
12、本不能及时送检者，可暂存4冰箱。2.不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。3.对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天，不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检，痰量要多或留取24h痰液，婴儿肺结核要用胃管取痰。4.约有25%50%肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。,三、尿液标本的采集,（一）尿液标本采集指征 1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者
13、，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。,（二）尿液标本的采集方法,标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。1清洁中段尿 最好留取晨尿，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮。仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，不终止排尿，中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。2耻骨上膀胱穿刺 主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者的尿液采集。先用0.25%的聚维酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮肤，然后使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨
14、联合2c处刺入膀胱吸取尿液1020ml于无菌容器内。,3导尿管尿直接导尿法：使用0.05%0.1%的聚维酮碘溶液等消毒液消毒会阴部，用导尿管直接经尿道插入膀胱，先弃其前段尿液约15ml，再留取中段尿液1020ml于无菌容器内。留置导尿管法：采集前先夹住导尿管（不超过半小时），采集时则松管弃其前段尿液，使用0.25%0.5%的聚维酮碘溶液等消毒液消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器从采样口或靠近尿道的导尿管管壁斜刺入导尿管抽取1020ml尿液于无菌容器内。回肠造口导尿管法：摘除导管，弃去里面的尿液，先用0.05%0.1%的聚维酮碘溶液等消毒液消毒吻合口，再将导尿管插入到清洁的吻合口，直至筋膜的深
15、部，采集10 20ml尿液于无菌容器内。小儿收集包 无自控能力的小儿可用收集包收集尿液。,（三）采集时间和标本运送,1、通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上。尽量在抗菌药物应用前采集尿液。2、标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,四、粪便标本的采集,（一）采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染。1自然排便采集法 自然排
16、便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便23g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,（三）采集容器,粪便标本直接收集于有合适盖子的塑料容器或一干净蜡制纸板中，按要求送到实验室。旋盖玻璃或塑料容器适合于液状粪便。（四）标本保存和运送 为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。如果标本需运送或采便后2h内未培养，标本应放在运送培养基中并于冰箱保存。,（五
17、）注意事项,虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。在患者病情许可的条件下应在用药前采集标本。应床边接种或置输送培养基送检。厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。,您知道吗？,住院超过3d或入院诊断不是胃肠炎的患者不做常规粪便培养。除婴儿和有活动性腹泻症状的患者外不推荐用拭子做常规病原检测。有腹部痉挛的患者在发病6h内采集到的血便或液状便的效果最好。对于弧菌的培养需要提出特别申请。,五、生殖道标本的采集,1.竹（木）签棉拭子因棉花含有的脂肪酸及竹或木签含有树脂和甲醛等对细菌生长有抑制作用而不适于细菌学标本的采集，建议使用塑料杆的藻酸盐或涤纶拭子。2.由于阴道正常菌群的存在而使
18、细菌的分离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染。3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送检。,4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材时拭子应在病变部位停留十几秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。5.生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧菌感染时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。6.淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上皮细胞。不论男性尿道还是女性子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深，转动并停留1030s取样送检。,六、化脓
19、和创伤标本的采集,（一）标本采集1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检。3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。4细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。对于不能立即送检的标本，应放4保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。,（二）注意事项,1.采样前病灶
20、局部应避免用抗菌药物或消毒剂。尽可能在用药前采集标本，如患者在采集标本前已用药，请在检验申请单上注明，检验人员可在培养基内加入相应拮抗物，以利于提高阳性检出率。2.不要只写“分泌物”或“脓液”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放还是闭合伤口。,七、穿刺液标本的采集,穿刺液主要包括:脑脊液、胆汁、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗。,（一）脑脊液培养标本的采集,1.采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集。2.采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml
21、，分装到3个无菌小瓶中（各12ml）。第一管用于细菌培养!3.样本量：用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。,4.注意事项：采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂，应于15min内送到实验室。脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。作脑脊液细菌培养时，建议同时作血培养。,（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）,1.检测时间：怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后12天采集。2.采集方法：（1）首
22、先用 2%碘酊消毒皮肤。（2）用针穿刺法抽取标本或外科手术方法采集标本，然后放入无菌试管或小瓶内（为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。）立即送到实验室。尽可能采集更多的液体，至少1ml。,八、鼻、咽拭子标本的采集,正常鼻窦内是无菌的，而咽峡部有口腔的常在菌丛。鼻、咽部的细菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，所以，其周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌。,（一）标本采集,1.鼻或鼻咽分泌物 嘱患者取仰卧位，将棉签平行于上颚插入鼻孔，深入34cm，转动45次，保持几秒钟以吸收分泌液。,2.咽分泌物 先用清水漱口，用压舌板将舌向下向外压，取
23、出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体（切勿接触口腔和舌粘膜），试管口在酒精灯火焰上部消毒。将拭子插入试管中，塞紧瓶塞，注明标本留取时间，及时送检。,（二）标本运送和保存,采取后拭子应置于运送培养基中以防干燥，立即送检，如不能及时送检，应置于冰箱保存，超过48h不可使用。,采样方法,1.经由导管抽取经由导管抽取经由导管抽取经由导管抽取20ml血液，进行血液培养；2.导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥，不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌）。再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。,谢谢聆听！,
