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1、无氯胺酮时期的小儿全身麻醉,蓬莱二院 张新荣,氯胺酮（英语：ketamine），K粉、是一种很危险的精神科药物（毒品），属于非鸦片系麻醉科药物。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。,氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质（包括乙酰胆碱、L-谷氨酸）以及与N-甲基-d天门冬氨酸（NMDA）受体相互作用的结果。氯胺酮产生镇痛效应的机制，主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，而对脊髓丘脑传导无影响。因此，其镇痛效应主
2、要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。还有些研究的结果表明，氯胺酮由于与阿片受体结合而产生镇痛效应。3,氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻醉的规范。,从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的综述。,术前评估,1.1呼吸系统早产儿可能存在支气管肺发育不良（bro
3、nchopulmonary dysplasia，BPD），围手术期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严重低氧血症。上呼吸道感染（upper respiratory infection，URI）是小儿术前最常遇到的合并症。研究表明URI和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症和拔管后喘鸣的风险增加。URI后手术应推迟多长时间尚无定论，URI后支气管的高反应性可持续6周，应考虑到推迟手术可能再次发生URI。,哮喘患儿 哮喘活动期，例如近期哮喘发作、正在进行药物治疗，围术期并发症发生可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物，如激素和受体激动剂都应持续应用到术晨。麻醉诱导前吸入短效受体激动剂可减
4、少哮喘患者常见的气道插管引起的气道压力升高。氯胺酮虽有支气管扩张作用，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是导致气道痉挛的主要原因。,1.2心血管系统在美国每1000名新生存活婴儿中有9名患有先天性心脏病（CHD），成为1周岁内需要行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先天性心脏病患儿实施非心脏手术，要询问以下问题：,1.患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？2.患者是否进行过根治性或者姑息性手术，其解剖改变和残留情况如何？3.患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限还是显著受损？4.拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有怎样影响？,简单的
5、或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病变，需要心脏病学评估，包括至少3-6个月以内的超声心动图。特别对有发绀、旁路依赖或者流出道梗阻患者，禁食禁水时间不能太长，麻醉诱导、正压通气时容易因血容量过低导致血压骤降危及生命。,1.3术前禁食禁水术前6-8小时（通常午夜以后）禁食固体食物，奶粉为6小时，母乳4小时，清水2小时。研究表明麻醉诱导前2小时给予清亮液体如苹果汁、葡萄汁或糖水，可以帮助减少胃内残留物。过去对于清亮液体、奶粉、母乳的禁食时间过于保守，特别是手术日接台的患儿，大多存在禁水时间过长导致患儿因缺水易激惹。,二、术
6、前用药,术前用药患儿术前的恐惧、紧张和忧虑普遍存在，年长的患儿可能用语言表达，但大多数以哭闹和不合作等行为表现。行为学措施包括术前访视、参观手术室、家长陪伴诱导，有效性和实用性都有一定限制。目前药物镇静是最常用的方法，包括肌注、静脉、口服或经鼻、直肠的用药方式。,镇静药的给予必须根据患儿的病情、手术时间、麻醉诱导方式、及患儿的心理状况而定。6个月以下的婴儿通常不给予镇静药。10-12个月龄的婴儿必须给予镇静药，确保患儿在睡眠中进入手术室。对大多数患儿来说，术前给予足量的抗胆碱药是必须的。其目的是减少口咽和呼吸道的分泌物，保持气道干爽，并预防气管插管操作及手术过程中牵拉可能出现的迷走神经反射。阿
7、托品和东莨菪碱均有不同程度的增快心率的副作用，新型抗胆碱药长托宁则没有这一缺点。,2.1肌肉或静脉注射：氯胺酮时代静脉1-2mg/kg或3-4mg/kg的剂量肌注，几分钟内起效，患儿安静且保留自主呼吸，是患儿最常用的接入手术室的方法。目前对开放静脉通路的患儿，丙泊酚1mg/kg或者咪达唑仑1-2mg静脉注射，能达到患儿安静入睡，要考虑呼吸抑制的风险，最好备有吸氧措施。,2.2口服术前用药在美国口服镇静药是最常用、最优先的儿童术前用药方法，超过90%的术前镇静使用咪达唑仑，按0.5-0.75mg/kg剂量，给药后30min达峰，药效持续大约30min。国内也有部分儿童中心应用，但没有咪达唑仑糖浆
8、的成品制剂。近年来右美托咪定在儿童术前镇静方面开始流行，3-4ug/kg口服，可产生与咪达唑仑相似的镇静及抗焦虑作用。,2.3经鼻用药经鼻用药最大缺点是多数患儿会因药物对鼻咽部产生的激惹和刺激导致哭闹，优势是吸收快，避免了肝脏的首过效应。经鼻给予咪达唑仑剂量0.2mg/kg或者右美托咪定1ug/kg。,三、麻醉诱导,麻醉诱导静脉诱导是最可靠、最快速的方法。因饱胃或有胃反流倾向而不能行吸入诱导者，静脉诱导可能是最好的选择。静脉诱导的最大问题是静脉开放和通道维持困难，尤其是对于年龄较小和不合作的患儿，可先肌注氯胺酮，咪达唑仑等药物，待患儿入睡后再开放静脉通路。合作患儿和开通静脉通路的患儿最常应用静
9、脉诱导，即静脉应用镇静催眠药物。面罩吸入全麻诱导在能开展七氟醚吸入麻醉的医疗麻醉单元占据较大比例。,3.1镇静催眠药丙泊酚是儿童麻醉诱导和维持以及镇静最常用的药物，婴儿和幼儿的静脉药物剂量常需要增加25%-40%，丙泊酚诱导剂量在小于2岁儿童为3-4mg/kg，年龄大些的儿童为2.5-3mg/kg。起效迅速，但可能伴有不自主体动和咳嗽。选用粗大静脉、最快速度输注带药液体、预先应用利多卡因或混合用药，可降低丙泊酚的注射痛。推注丙泊酚前使用小剂量阿片类镇痛剂，能减少丙泊酚注射痛，但应注意可能引起胸壁僵硬和呼吸抑制。丙泊酚麻醉诱导和维持，苏醒期恶心呕吐发生率低，躁动也较少。丙泊酚给药后，收缩压有轻微
10、的下降，由于丙泊酚苏醒快，且苏醒质量高，常用于日间短小手术的麻醉。,苯二氮卓类：1、小儿口服地西泮起效快，0.1-0.3mg/kg的剂量口服能提供良好的镇静。地西泮静脉注射可对血管产生刺激性疼痛，小儿难以忍受。肝脏是降解地西泮的主要器官，有肝脏疾病的患儿要慎用。新生儿的地西泮半衰期很长（80个小时），所以6个月以下的婴儿应列为禁忌。2、咪达唑仑为水溶性，静脉给药无疼痛。咪达唑仑是美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮卓类药物。咪达唑仑在给药后能很快吸收，且消除半衰期短（约2小时），对呼吸循环影响较少，适合于小儿镇静。但和阿片类镇痛药合用时，可能增加其呼吸抑制作用。,阿片类镇痛药：1、芬太尼是婴
11、幼儿最常用的镇痛药物。起效快，作用时间中等，但大剂量芬太尼可延长其作用时间。2、阿芬太尼的清楚时间比芬太尼更短，其药代动力学与剂量无关，剂量愈大，清楚愈多，所以应用更安全。小儿的清除率比成人更强。3、舒芬太尼主要用于心脏麻醉，其药代动力学与年龄有关，小儿对舒芬太尼的清除能力比成人更强。舒芬可能引起严重心动过缓及无节律，因此应用时应慎重。4、瑞芬太尼也常用于小儿麻醉。,3.2吸入麻醉药目前安全有效且接近理想的吸入诱导药是七氟烷，它具有起效快、心律失常或低血压发生率低，对呼吸道无刺激的优势，但在1岁以下的婴儿因肺泡通气量与功能残气量之比远远大于成人，心动过缓、低血压发生率升高。患儿所需的最低有效肺
12、泡浓度（minimum alveolar concentration，MAC）随年龄的增加而变化。MAC值从出生到2、3月龄有 一个小的提升，即最高MAC的月龄。之后MAC随年龄增加缓慢下降，婴儿七氟烷MAC值大约2.5%，而青少年和成人的MAC值2%。,针对七氟烷和二氧化碳吸收剂接触产生的复合物A何种水平才产生毒性并不明确，1L/min的新鲜气流下进行七氟烷麻醉对于儿童是安全的。七氟烷苏醒期患儿躁动的发生，确切原因并不明白，但一些镇痛镇静药物可减少七氟烷麻醉后躁动。,肌松药,所有成人使用的非去极化肌松药均可用于儿童患者。1、现有的非去极化肌松药中，罗库溴铵的效能最低而起效最快（1mg/kg剂
13、量下60s起效），心血管副作用及组胺释放反应罕见，是快诱导插管最合理的选择。2、阿曲库铵和顺阿曲库铵的独特Hoffman消除，依赖于PH和体温的消除过程，阿曲库铵的组胺释放效应在气道高敏感患儿要加以注意；3、维库溴铵起效时间及作用时间类似于阿曲库铵，无明显心血管作用，尤其适用于20-30分钟的手术，过敏反应较少见。围术期的低体温也影响到婴儿或低体重儿的肌松恢复。琥珀胆碱因可能恶性高热的发生，被美国食品药品管理局（FDA）列为所有儿童的相对禁忌药，仅在处理喉痉挛时推荐使用。,小儿全身麻醉的呼吸管理,4.1呼吸方式选择自主呼吸一般用于短小手术（小于30min）和体表手术，手术对呼吸循环没有明显影响
14、，术中不需要呼吸道特殊管理的手术，可以在镇静镇痛下用面罩或喉罩保证呼吸和氧合。对于应用肌松药，对呼吸循环有一定影响的或者手术时间大于30min的手术，一般选择在气管内插管控制呼吸。,4.2气囊（或无气囊）气管导管使用无气囊气管导管的优点在于更大的内径、更低的气流阻力以及避免了对声门下组织的损伤；带气囊导管的优点在需要的新鲜气流量更少、减少空气污染、减少吸入药物的使用量、降低误吸风险、避免了多次气管内插管以及提高通气和呼末二氧化碳监测的准确性。,小儿气道最狭窄部位是环状软骨，是标准的圆环形，这是既往小于6岁小儿选用无气囊气管导管的部分理论基础。Dalal等发表在AnesthesiaAnalges
15、ia上的一项研究，用视频支气管镜检查测量135例麻醉后年龄从6个月到13岁小儿的喉尺寸，得出的结论小儿气道最狭窄部位为喉部而非环状软骨。有研究指出反复更换气管导管对声门下组织的损伤比套囊损伤几率更大。所以更多的证据支持小儿患者应使用带气囊气管导管。但要顾及同样ID气囊导管更粗，选择型号时应小一些，临床上小儿还是有声门下狭窄的存在。,气管导管的选择:适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时，允许导管周围有轻度的漏气。小儿气管导管的选择及插入深度见表,小儿气管导管号选择及插入长度年龄 导管内径mm 插入长度（经口）cm 插入长度（经鼻）cm早产儿 2-2.5 8-10 10
16、-12足月儿 2.5-3 10 126月 3.5 12 141岁 4.0 12 142岁 4.5 13 154岁 5.0 15 176岁 5.5 16 188岁 6.0 17 1910岁 6.5 18 2012岁 7.0 20 22新生儿气管插管型号的选择及插入深度胎龄（周）体重（g）插管型号 插入深度（cm）吸痰管型 及内径（mm）唇至管端 号Fr38 3000 4.0 10 6.5,一岁以上小儿还可用下述经验公式计算出导管口径及导管插入深度：导管口径（F）=年龄（岁）+18导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4导管插入深度（从中切牙至气管中断距离，cm）=年龄（岁）/2+12,4.3麻醉呼吸
17、环路和呼吸控制模式现在的麻醉呼吸机大多能做小儿麻醉，T型管环路不再常规使用，更多使用循环式回路，但需要更换小儿呼吸回路和小儿储气囊。15kg以下患儿最好选择压力控制模式，较大患儿可以采用容量控制模式。但在小儿腹腔镜手术时，要考虑腹腔压力对气道压力的影响，适时调节压力保证通气量。,综上所述，针对小儿全身麻醉，要重视术前的呼吸系统评估，合理有效途径使用术前药物，做好麻醉诱导，有力的气道管理。只要做到了这些，才能为安全和高质量的小儿麻醉奠定基础。,小儿区域麻醉,在合理应用基础麻醉药的基础上，小儿也可以在区域麻醉下进行手术。区域麻醉包括椎管内麻醉及各种神经阻滞，常用药物有利多卡因、丁卡因、布比卡因及罗
18、哌卡因。施行小儿区域麻醉时，应准备麻醉剂机、氧气及急救用品。小儿脊柱较为平直，硬膜外隙含脂肪组织、淋巴管及较丰富血管从。间隙相对较小，而脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经、鞘膜均较薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也应相应减低。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.8%-1.5%利多卡因，0.1%-0.2%丁卡因，0.25%-0.5%布比卡因，0.25%-0.5%罗哌卡因，也可复合用药，但混合液的浓度、剂量均应相应减少。,3岁以内的婴幼儿可经骶管行硬膜外隙阻滞。婴幼儿骶管裂孔较易触及，骶管容积小，仅1-5ml，注药后很易向胸部方向扩散。根据注药容量能达到T4水平，故可满足腹部及其以下部位的手术要求。蛛网膜下隙阻滞多用于6岁以上、一般情况良好的患儿。小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，脊麻后心率和血压变化较少，小儿蛛网膜下隙阻滞后头痛和尿潴留较少见。臂丛神经阻滞可用于小儿上肢手术。下肢手术也可选股神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞。这些神经阻滞方法尤其适用于急诊饱胃患儿。,谢 谢！,
