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1、,情境五 护理文件书写,任务一 书写护理文件 子任务三 书写护理记录单、病室报告,Company Logo,学习目标,依据病例能正确书写护理记录单、病室报告,掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项,Company Logo,适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进行抢救的患者。记录频次 2 记录内容 3 出入量的记录,危重患者护理记录单,Company Logo,日间至少2小时,?,夜间至少4小时,6小时据实补记,病情变化随时记录,1 记录频次,Company Logo,（1）详细记录生命体征、意识等（2）出入量记录及统计（3）每日至少记录四次生命体征（4）每一时间段记录结果，均有护士签名
2、 交接班时需要病情小结双人签名（5）重点记录病情观察及：问题 措施评价（具体基础护理措施）（6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称等,2 记录内容,Company Logo,（1）入量包括（2）出量包括（3）出入量的统计,3 出入量的记录,Company Logo,Company Logo,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,Company Logo,病室报告,28床 孙晓急性前壁心肌梗死“转入”,出生 0 病危1 死亡0,出生 0 病危1 死亡0,出生0 病危 1 死亡0,转入 0 手术0 分娩0,转入 0 手术0 分娩0,转入1 手术 0 分娩0,患者
3、夜间病情平稳，持续低流量吸氧,患者夜间病情平稳,患者，女，50岁,14床 刘海风心病、房颤心功能3级“新”,今天14：00转外科治疗,8床 赵芳,今日10：00出院,6床 李茜,今日9：00出院,3床 陈梅,入院 0 出院 0 转出0,入院 0 出院 0 转出0,入院1 出院 2 转出1,午夜十二时至上午七时患者总数35人,下午五时至午夜十二时患者总数32人,上午八时至下午五时患者总数35人,病区 8 2007年10月18日 第1页,Company Logo,病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。,Company L
4、ogo,接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行,Company Logo,(一)交班内容病区总体情况，患者病情动态，特殊交班 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.发热 7.老年、小儿和生活不能自理的病人,Company Logo,书写顺序,（二）书写顺序1、填写眉栏项目：用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,Company Logo,（二）书写顺序,2、根据下列顺序再按床号顺序书写 先书写离开病室的
5、患者，如出院、转出、死亡再书写进入病室的患者，如新入院、转入书写本班重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况等总体排序为出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。,Company Logo,（三）书写要求,1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写。2、内容要全面、正确、重点突出、简明扼要、有连续性，以利病情系统观察病情。3、书写字迹清楚，不得随意涂改。4、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。,Company Logo,（三）书写要求,每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”或“危”。第一行写生命体征、瞳孔、意识等,Company Logo,Company Logo,谢谢,
