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1、CAMELOT试验,The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis(CAMELOT)study氨氯地平和依那普利抑制血栓形成的对比研究,CAMELOT试验简介,多中心随机双盲的临床试验1,991例舒张压100mmHg的冠心病患者（诊断标准为造影显示至少支冠状动脉狭窄20）随机分入氨氯地平（10mg/d）、依那普利（20mg/d）或安慰剂等三个治疗组观察最长时间2年,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,入选标准,无论是否经过治疗
2、，舒张压低于100mmHgACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻断剂要停用2-6周允许使用受体阻滞剂、1受体阻滞剂和利尿剂血管造影入选条件：至少有1处造影中可见20%的原位冠状动脉内狭窄损害,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,排除标准,左主干阻塞超过50%左室射血分数（EF）40%具有中、重度充血性心力衰竭的患者,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,CAMELOT试验主要终点事件,一级终点心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠状血管重建由于心绞痛而入院治疗充血性心衰
3、入院致死或非致死性卒中血管病变的症状出现,二级终点心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠状血管重建由于心绞痛而入院治疗充血性心衰入院致死或非致死性卒中血管病变的症状出现曾行PCI的患者再次行冠脉重建总死亡率,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,氨氯地平与依那普利的降压疗效,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,CAMELOT试验主要结果,结果,氨氯地平VS安慰剂,氨氯地平VS依那普利,依那普利VS安慰剂,风险比(95%CI）,P值,风险比(95%CI）,P值,风险比(95%C
4、I）,P值,一级终点不良心血管事件,0.69(0.54-0.88),0.003,0.81(0.63-1.04),0.10,0.85(0.67-1.07),0.16,二级终点,0.49(0.31-0.78),0.002,0.66(0.40-1.06),0.09,0.75(0.50-1.13),0.17,全因死亡率,1.14(0.38-3.40),0.82,0.92(0.33-2.53),0.87,1.26(0.44-3.65),0.67,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,心血管事件发生例数,数字（%）,氨氯地平 安慰剂 依那普利,
5、110(16.6)151(23.1)136(20.2),基线状态曾行PCI的患者行血管再通术,27(4.1)52(7.9)42(6.2),7(1.1)6(0.9)8(1.2),CAMELOT试验单独终点,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,累积终点发生率,结论,血压正常的冠心病患者服用CCB（氨氯地平）可以降低不良心血管事件的发生率 血管内超声显示CCB（氨氯地平）具有延缓动脉粥样斑块进展的作用,Nissen SE,et al.JA
6、MA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.,ACTION和CAMELOT试验带来的启示,在目前的冠心病强化治疗的基础上，长期服用长效CCB，能够进一步取得诸如减少冠脉重建、心绞痛发作等临床益处,ACTION和CAMELOT试验中都未能取得“硬终点”改善的原因分析,ACTION试验和CAMELOT试验中，阿司匹林、阻滞剂和他汀类调脂药物，使用率远远高于以往在冠心病患者中进行的同类临床试验如HOPE和EUROPA试验在这样一种危险程度几乎与普通人群相同的低危冠心病患者中，加用现有药物来进一步显著降低总死亡率或主要心血管病事件的目标可能难以实现,对近期临床试验的思考,ACTION
7、试验：减少冠脉重建需要减少冠心病患者新发心衰的发生率减少合并高血压患者一级终点事件CAMELOT试验：减少冠脉重建需要减少因心绞痛住院PEACE试验：未能显示出ACE抑制剂能够进一步减少临床事件的作用,RENAAL试验(氯沙坦肾脏保护研究)病人：1513例，II型糖尿病肾病患者时间：3.5年用药：氯沙坦(科素亚)在常规治疗的基础上与安慰剂对照 常规治疗是指CCB、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂结论：1.科素亚的肾脏保护作用是不依赖于血压控制作用的 2.ESRD的危险性下降28，ESRD或死亡的危险性 下降20,循证医学,LIIFE研究（氯沙坦高血压生存研究）试验设计：随机、双盲、阿替洛尔对照、多中心，
8、9193名患者入选病人：合并左心室肥厚的高血压病人结论：减少心血管患病和死亡*（危险性降低13%）减少中风（危险性降低25%）*心血管死亡和心梗的发生率没有统计学差异,(在所有终点中只有中风有差异),VALUE研究（缬沙坦抗高血压生存研究）试验设计：随机、双盲、氨氯地平对照、多中心，15245名患者入选病人：心血管高危的高血压患者终点：主要终点:致死和非致死性心脏事件 次要终点:心梗、需住院的充血性心衰、卒中和 所有原因死亡结论:主要终点没有统计学差异,并且氨氯地平组的心梗发生率低于缬沙坦组,这个研究对代文打击很大,对我们也很有利,可以充分利用下面的结论,结论:,降压,而不是血管紧张素的拮抗作
9、用,是预 防心血管事件的关键 尽早降压和早期(6个月)血压控制是心血管预 后的最重要的决定因素,尽快获得血压控制的 人群以后发生事件的危险性降低,一是控制血压越早越好。二是血压达标非常重要。北京协和医院 方圻,这是方圻对VALUE结果的总结.,钙通道阻滞剂,循证医学:,HOT(Hypertension Optimal Study),病例:18790例 时间:5年 用药:波依定,目的:前瞻性地分析主要心血管事件与目标血压值 之间的关系,结论:当DBP达到83mmHg.SBP达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降到最低,HOT研究是波依定大力推广的研究,但其实此研究的目的只是用波依定来降压从
10、而找到最佳的血压值,其实不是评价波依定本身能带来多少效益,ALLHAT研究(抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验),试验药物:氯噻酮氨氯地平赖诺普利试验目的：对比不同类型抗高血压药物对预后终点的影响入选病人：42418例至少伴有一项心血管危险因素的病人,ALLHAT研究,主要终点：冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率的总和结果:三组无显著差异 氯噻酮组11.5%氨氯地平组11.3%赖诺普利组11.4%,ALLHAT研究,结论:充分证明了严格控制血压的重要性收缩压较舒张压难以控制2/3的患者需要2种或2种以上的药物来控制收缩压糖尿病患者则需要更多药物进行联合治疗ACEI对老年人降压效果不如年轻人,此
11、结论可以打击ARB,结合VALUE的结论,说明降压是最重要的.,AVALON研究,试验设计：随机、双盲、多中心、安慰剂对照的短期临床试验试验目的：观察络活喜和立普妥的联合治疗时高血压合并血脂异常患者血压和血脂达标情况,AVALON研究,入选病例：847例随机分为四组：络活喜组：5mg立普妥组：10mg联合用药组：5mg+10mg安慰剂组,AVALON研究,患者在8周治疗后LDL-C和血压的达标率,AVALON研究,结论：对于高血压合并血脂异常患者，联合治疗有益于同时有效控制血压和LDL-CCADUET已通过FDA批准用于合并高血压与高血脂患者治疗,蒙诺,ESPIRAL（西班牙原发肾病患者降压与
12、肾功能不全进展研究）试验研究设计：多中心、前瞻性、随机研究入选对象：原发性肾病（肾小球肾炎、肾小球硬化 和多囊肾）轻中度肾功能损害，Scr 1.5-5mg/dl，肾功能进行性恶化（入选前2年Scr升高 25%或0.5mg/dl)合并高血压（140/90mmHg，或已使用 降压药）,蒙诺ESPIRAL研究,主要终点：肌酐增倍或需透析血压控制目标：140/90mmHg试验用药：蒙诺和拜新同蒙诺 10-30mg/天或拜新同30-60mg/天可逐步加用呋塞米、阿替洛尔、和多沙唑嗪,蒙诺ESPIRAL研究,结果：达到主要终点患者拜新同组36%，蒙诺组21%，蒙诺组降低44%肾性生存率蒙诺显著优于拜新同组
13、改善蛋白尿显著优于拜新同组血肌酐升高显著低于拜新同组降低收缩压优于拜新同组联用降压药物的数目少于拜新同组,蒙诺ESPIRAL研究,“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患者蒙诺优于拜新同的原因”：更出色的控制血压蒙诺：扩张出球小动脉为主，降低肾小球囊内压，改善“三高现象”（高滤过、高压力、高流量）拜新同：扩张入球小动脉为主，升高肾小球囊内压，可能加重“三高”,蒙诺ESPIRAL研究,“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患者蒙诺优于拜新同的原因”：更显著的降低蛋白尿蒙诺：具有独立于降压以外的作用机制拜新同：严格依赖系统血压的下降,蒙诺PHYLLIS研究,研究方法：前瞻性多中心随机双盲随访36个月测
14、量IMT以评估颈动脉粥样硬化进展状况,蒙诺PHYLLIS研究,入选患者：n=508,年龄45-70岁，IMT=1.3mm高胆固醇血症（LDL 160-200mg/dl）轻中度高血压（SBP/DBP为150-210/95-115mmHg）,蒙诺PHYLLIS研究,患者分组：随机分为四组：双氢克尿噻组蒙诺组双氢克尿噻+普拉固组蒙诺+普拉固组,蒙诺PHYLLIS研究,血压控制：140/90mmHg,如未达标则加用拜新同主要终点：治疗前后颈总动脉及颈动脉分叉处8个位置IMT的平均值变化（CBMmax）,蒙诺PHYLLIS研究,IMT作为心脑血管疾病危险预测的替代指标越来越受到重视脑卒中的预测指标：颈总
15、动脉IMT(IMTcca)心肌梗死的预测指标：颈内动脉IMT(IMTica)颈动脉分叉部位IMT(IMTbif)在PHYLLIS研究中四组对于颈总动脉IMT均无变化，因此不能证明蒙诺对于脑卒中的发生具有预防意义,蒙诺PHYLLIS研究,结论：蒙诺具有独立于降压效果以外的降脂效应蒙诺组LDL降低10mg/dl,与双氢克尿噻组相比具有显著统计学意义蒙诺具有显著的抗动脉粥样硬化效应蒙诺治疗组的CBMmax每年降低0.01mm，与双氢克尿塞组相比具有显著统计学意义蒙诺与他汀类联用具有升高HDL的效果,PROGRESS研究,试验目的：应用雅施达对于卒中再发的预防研究试验设计：随机、双盲、安慰剂对照药物：
16、雅施达4mg+/-吲达帕胺2.5mg,PROGRESS研究,结论：降低中风相对危险度28%降低主要心血管事件相对危险度26%降低非致命性心肌梗死38%,雅施达EUROPA研究,研究目的：评价雅施达对稳定性冠心病患者的临床效益迄今规模最大的针对稳定性冠心病患者的研究：24个国家，424个中心，12218例患者。,雅施达EUROPA研究,研究设计：起始剂量4mg/天，洗脱期后维持剂量8mg/天，安慰剂对照，观察时间 4年,雅施达EUROPA研究,入选患者：心绞痛或心肌梗死病史或无症状的冠状动脉损害,雅施达EUROPA研究,结果：降低心血管死亡、心肌梗死和心脏骤停的危险性20%降低因心力衰竭而住院的危险性39%,代文,推广研究：MARVAL（降低微量尿蛋白试验）Val-HeFT（治疗心力衰竭试验）Val-PREST（预防置支架后再狭窄试验）VALUE(抗高血压长期应用评价试验）VALIANT（急性心肌梗死试验）,代文MARVAL研究信息,代文的肾保护作用完全独立与降压作用同样的降压幅度对UAER代文降低 44%，氨氯地平降低8%正常血压亚组对UAER代文降低38%，氨氯地平降低4%,
