损伤性疾病病人的护理( 烧伤)资料课件.ppt

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1、第九章 损伤性疾病病人的护理,湖北省中医药高专 附属医院 任圣梅,学习目标掌握:创伤的局部症状。烧伤的面积计算方法、深度、严重程度的判断。烧伤现场的急救和处理。伤口清创的步骤和护理。创面的观察和处理、引流物的使用、拆线的方法。,第一节 创 伤,一、创伤的分类(三种),(一)按致伤因素分类,1、机械因素:指各种形式的暴力(如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等)作用于机体所造成的损伤。2、物理因素:指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学因素:如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物因素:以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外,还可经

2、伤口带入毒素和致病微生物。,部位:如颅脑、颌面部、颈部、胸(背)部、腹(腰)部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。组织:如软组织、骨骼、内脏损伤等。,(二)按致伤部位分类,1、闭合性:如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。2、开放性:根据伤道的类型分为:盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。,(三)按伤部皮肤完整性分类,二、病理生理,1、局部反应:渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处,同炎症反应。2、全身反应:(1)发热反应:炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。(2)神经内分泌反应:儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。(3)代谢反应:三

3、大物质分解代谢增强。(4)免疫反应:免疫力降低。,三、损伤的修复,1、伤口的愈合过程:伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。炎症反应期 肉芽形成期组织塑型期,(1)一期愈合(2)二期愈合,2、损伤愈合的类型,3、影响损伤愈合的因素,(1)局部因素:1)感染2)伤口异物或坏死组织3)局部血运障碍4)局部制动不良,(2)全身性因素:营养不良应用药物:如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。慢性消耗性疾病:如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。,四、临床表现,1、全身表现:轻者无,重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状,

4、甚至出现多器官功能衰竭。2、局部表现:疼痛、肿胀、功能障碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血 管和内脏损伤,病人可出现相应的临床表现。3、并发症:感染、创伤性休克、器官衰竭。4、辅助检查:实验室检查、诊断性穿刺、影像学检查等。,五、治疗要点,1、急救2、全身治疗3、伤口的处理4、清创术5、手术探查,六、护理问题/诊断,1、疼痛:与局部损伤,肿胀有关。2、皮肤完整性受损:与创伤有关。3、潜在并发症:休克、感染、肾衰竭、ARDS等。,1、现场急救的护理,原则:现场急救是处理损伤的主要环节,要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或

5、张力性气胸、休克等严重情况,经急救处理后,再行重点检查,进行相应的处理。,措施:,(1)心肺复苏:抢救生命。(2)保持呼吸道通畅:防治窒息。(3)控制出血:防治休克(4)包扎伤口:防治污染和感染。(5)固定骨折:防止进一步损伤和移位。(6)转送:安全转运,平稳、止痛、保暖、补液等。,2、软组织闭合性损伤的护理,(1)局部制动,减轻疼痛,避免继发出血和加重损伤。早期用冷敷,减少渗出和肿胀;48h或改用热敷,促进吸收。血肿较大时,可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。中药外敷,缓解疼痛促进功能恢复。稳定后行按摩、理疗和功能锻炼(2)观察病情,防止休克,3、软组织开放性损伤的护理,(1)按急症手术作好术前准

6、备。(2)协助医师清创术:清创缝合的步骤:准备、清洗、清创、缝合四步法。,(3)清创后的护理:,1)局部:保持敷料的清洁,伤肢抬高,适当固定,按时拔除引流物、换药。观察伤口红、肿、热、痛等感染症状。指导功能锻炼。,2)全身:观察生命体征、并发症。使用抗生素和TAT预防感染。加强支持疗法,如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆,提供愈合条件。对症处理,如降温、止痛。,3)并发症护理:伤处出血。感染。挤压综合征。,健康指导,1、宣传安全知识,加强安全防患意识。2、外伤后及时到医院就诊,开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。3、指导患者进行功能锻炼,防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。,第三节

7、 咬 伤,病理生理,蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类,按其对人体的作用可归纳为三类:1、神经毒素2、血液毒3、混合毒,临床表现,1、局部表现:麻木、红肿、淤血、水泡或血泡等。2、全身表现:头晕、胸闷、乏力、流涎、视物模糊、眼睑下垂、出血倾向等。严重者全身瘫痪或休克。,治疗要点,1、毒蛇咬伤的急救1)在踝部和小腿部位绑扎两道,每20分钟松开2分钟;凉水湿敷。2)冲洗伤口:0.05%PP粉或3%双氧水,3)胰蛋白酶解毒和普鲁卡因封闭,治疗要点,2、治疗蛇药抗蛇毒血清抗菌药物全身症状的处理,常见护理问题/诊断,1、皮肤完整性受损2、潜在并发症3、焦虑和恐惧,护理措施,1、防止毒液扩散和吸收2、迅速排出

8、毒液3、排毒完成后,伤口要湿敷以利于毒液流出,健康教育,1、普及知识做好急救2、灭鼠、断鼠粮、捕蛇3、个人防护4、一旦咬伤减少活动5、伤口处理和制动,减少毒液吸收,第二节 烧 伤,一、疾病概要,定义:是热力(如火焰、热液、蒸气、热固体)、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。,(一)病理改变,1、局部变化:轻度:毛细血管扩张,充血、有少量血浆渗出,引起局部轻度红肿。中度:损伤深达真皮层,毛细血管通透性明显升高,血浆样液体大量外渗,形成水泡,表皮细胞坏死。重度:损害深达皮肤全层和深部组织,引起组织的脱水,蛋白质凝固,甚至炭化,形成焦痂。,2、全身反应

9、,小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤,可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。,(二)治疗原则,小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。措施:防治休克;处理创面,促进修复,保护和恢复功能;防治感染和其他并发症。,护理评估,二、护理,护理诊断,护理措施,(一)健康史,1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等;2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。,(二)身体状况,1、估计烧伤程度(1)估计面积:中国九分法:即将人体的体表面积分成11个9和1个1。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。口诀:3,3,3;5,6,7;13,1

10、3,1;5,21,13,7。手掌法:用病人自己的手五指并拢后,手掌的面积为1。,(二)身体状况,2.估计深度:I度(红斑):轻度红肿、干燥、无水泡,有烧灼样感,一般3-5天愈合,不留瘢痕。浅II度(大水泡):水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显,痛剧、过敏,一般2周愈合,不留瘢痕,仅有轻度的色素沉着。深II度(小水泡):水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管,感觉迟钝,痛不重。III度(焦痂):无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管,痛觉消失。,(二)身体状况,3、估计严重程度(1)按面积大小分:小面积烧伤:成人II度烧伤面积在15%以下(小儿在10%以下

11、)或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤:超过上述范围。注意:I度烧伤不在估计之内。,(二)身体状况,3.估计严重程度(2)按严重程度分:轻度:II+III度小于9%,或散在III度烧伤。中度:II+III度10%-29%,或III度面积不足10。重度:II+III度30%-49%,或III度面积10%-19%。或不达面积,但休克、吸入性烧伤、复合伤者。特重度:II-III度超过50%,或III度面积超过20%。,(二)身体状况,4.估计病程分期)休克期:发生在伤后48-72小时内,由于血浆外渗和疼痛引起。伤后2-3h最快,8h达到高峰,12-36h以后回吸收。严重烧伤可造成大量红细胞的破坏

12、,引起血红蛋白尿,并发急性肾功能衰竭。,4.估计病程分期2)感染期:烧伤48-72小时以后,由于水肿的回吸收,坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环,引起全身中毒症状,称“创面脓毒症”。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。严重烧伤者,在伤后2-3周焦痂液化时,也可发生化脓性感染导致脓毒症。烧伤创面消灭以前,始终有感染的可能,所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。,(二)身体状况,4.估计病程分期3)修复期:在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。I度:3-5天症状消失,局部脱屑,无瘢痕。浅II度:2周愈合,局部色素沉着,无瘢痕。深II度:3-4周愈合,留瘢痕。III度或深II度感染:愈合

13、较慢,如自愈留瘢痕,影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早(伤后72小时内)切痂植皮或待焦痂自溶后植皮,促进创面的修复。,(二)身体状况,(三)心理状态,请你说说,大家听听,护理诊断,1、潜在并发症:窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。2、营养失调:低于机体需要量3、焦虑或恐惧4、疼痛,护理措施,Nursing interventions,1、现场急救,(1)消除致伤原因:火焰烧伤:灭火、就地打滚。热液:置于冷水中浸泡20分钟。电击伤:切断电源。化学烧伤:脱去衣服,大量清水冲洗。,(2)保护创面:正确脱去衣服,创面用干净的被单或无菌敷料包扎,不涂任何药物。(3)预防休克:止痛

14、、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等。(4)保持呼吸道通畅:清除分泌物、安置正确的体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。(5)保证安全转送:应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。,2、门诊小面积烧伤病人的护理:,成人烧伤面积不足15,小儿不足10,可在门诊清创,包扎治疗,使用止痛剂、抗生素和TAT防止感染。,3、住院大面积烧伤病人的护理,主要措施:协助防治休克、创面护理和防治感染,并做好烧伤病房的管理。,(1)休克期护理,保持输液通畅,实现快速补液,迅速恢复有效循环血量的目的。做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。,1)补多少(补液量计算):,伤后第一个24小时补液量

15、包括:创面丧失量:成人每1 面积,1.5ml/kg(儿童1.8ml,婴儿2.0ml)生理需要量:成人每日2000ml,小儿100ml/kg。额外丢失量:无。,2)补什么(有液体种类):,创面丢失量:一般晶、胶体液比例为1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为1:1。生理需要量:全部用5GS。,3)怎样补(液体的分配):,创面丢失量:伤后第一个8h渗出最快,故补入总量的1/2。余下的1/2在后两个8h内平均分配。生理需要量:三个8h平均分配。,4)补得怎样(观察指标):,尿量:常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h以上,有血红蛋白尿者,应维持在50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入

16、性损伤者,应降低标准。安静成人脉搏在120次/分(小儿140次/分)以下,心音有力。肢端温暖;收缩压在12kPa以上。CVP在正常范围。,(2)创面护理,1)协助早期清创:休克基本控制后,在良好止痛和无菌条件下尽早清创。顺序:头部四肢胸腹部背部会阴。步骤:清洗周围皮肤碘附或0.1%新洁而灭消毒周围皮肤和创面去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮包扎或暴露治疗。,2)包扎疗法护理:,适应证:四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。方法:创面放置油纱或药纱覆盖3cm敷料适当加压包扎。优点:护理方便、保护创面、引流充分、肢体可置于功能位、对病房要求低、便于转送等。缺点:不易干燥、细菌易于生长、换药有痛苦,

17、不适用于头颈部、会阴部。,2)包扎疗法护理:,护理措施:抬高患肢,置于功能位,观察肢端循环(如颜色、温度、感觉、肿胀)。保持外层敷料清洁,掌握换药时机:无感染的浅度创面伤后1周;深度创面伤后3-4天;感染创面每日或隔日;如敷料污染(如大小便、脓夜渗出)或感染征象(如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等)及时更换。,3)暴露疗法护理,适应证:头颈部、会阴、创面严重感染或大面积烧伤者。方法:将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中。优点:创面干燥不利于细菌生长、便于观察、减少换药痛苦。缺点:病房条件要求高,对护理要求高,不方便转运。,3)暴露疗法护理,护理措施:基本要求是促进创面干燥和结痂、保持痂皮或焦痂完整。

18、防止受压,定时变换体位。早期随时用无菌敷料吸附创面渗液,外涂磺胺嘧啶银等。痂下感染积脓,立即去痂引流。创面有真菌斑时,涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。接触创面应无菌操作,每日更换无菌垫单,防止交叉感染。,3)暴露疗法护理,翻身床的使用:用途:大面积烧伤。结构:双层床片、支撑架和转盘三部分组成。优点:使创面充分暴露,避免长期受压加重损伤,减轻翻身时的痛苦;在翻身床上可进食、大小便和施行手术。,上翻身床病人的护理:,使用前向病人解释方法和目的,消除恐惧心理。检查各部件是否牢靠、备好所需物品。骨突处垫棉垫,旋紧螺钮,系好安全带,两人协作,完成翻身动作注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。注意:休克、呼

19、吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。,4)浸浴疗法护理,方法:将身体浸泡在热水中或一定浓度的药液中,以清除创面的脓液,促进愈合。可局部浸泡或全身浸泡。适应证:感染的四肢创面、脱痂创面和残存的严重感染创面。,沐浴疗法的护理措施:,选用无菌澡盆、面盆或塑料浴袋;倒入40oC 0.9%的盐水;将局部或全身创面浸泡其中,每次30分钟;用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物,剪除坏死组织;全身浸浴时应注意观察病人的反应,浸浴后立即擦干,并用烤灯或热风机吹烤创面;注意:一般在伤后2周左右开始使用,次数和间隔依病情而定;严重心肺疾患者禁用。,5)切痂植皮前后护理,方法:III度烧伤多早期切痂植皮,在新鲜创面

20、行自体皮肤或自体与异体皮肤相间移植,以尽早消灭创面,减少体液和蛋白质的消耗,防止创面感染和败血。护理:自学第13章 移植。,6)殊部位烧伤的护理:,头面部烧伤:常用暴露疗法,半卧位,经常擦除分泌物;眼部用盐水冲洗,点抗生素眼药水,角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物落入。鼻腔应保持清洁、通畅,清除鼻痂。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润,饭后做好口腔护理。,呼吸道烧伤:呼吸道烧伤有什么正像?保持呼吸道通畅,床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。伤后3-5天,气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息,应严密观察并及时吸引。,会阴部烧伤:将大腿外展,使创面充分暴

21、露,防止大小便污染;接触创面的便器应消毒,每次便后清洁肛周;附近创面以0.1新洁尔灭消毒,会阴部每晚清洁一次。,(3)烧伤感染的护理:,Sepsis 是引起烧伤病人死亡的主要原因,感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和铜氯假单胞菌。护理措施如下:,1)观察病情:,全身表现:突然寒颤和高热,或低体温;呼吸浅快、甚至出现呼吸困难;意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤;不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是败血症的征象。如体温低于36oC,而脉搏超过140次/分,应警惕革兰氏阴性杆菌败血症。,创面变化:水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点等。黑色出血性坏死斑块,多见于绿脓杆菌败血症。,2

22、)烧伤感染的护理措施,在感染期,应观察全身或创面变化,一旦发生感染征象及时汇报医师;入院后即应做创面细菌培养和药敏试验,必要时做血液细菌培养;出现败血症征象、切痂植皮手术前后,均应使用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌,观察副作用;口服、鼻饲或静脉营养支持,必要时多次少量输血。采取措施预防褥疮,呼吸道和泌尿道感染。给予心理支持。,(4)烧伤病房的管理,1)保持清洁,创造良好的消毒隔离条件:按病情轻重安排病室,并随时进行调整。严重烧伤应采取隔离措施:安置单人房间,有专人护理;严禁探视,进入病室穿戴专用的口罩、帽子、隔离衣、鞋等;接触病人戴无菌手套,接触创面用品无菌处理;每日擦拭地板1-2次,紫外线

23、空气消毒;出院、换病室或死亡后,病室内一切物品、空气均应彻底消毒。,2)保持舒适,维持恒定的温湿度:早期,尤其暴露疗法,因创面水分蒸发,大量热量丧失,可有畏寒反应。病室温度应在28-32oC,相对湿度50%左右。提高室温的方法,根据条件。局部保暖可用床上烤灯护架,但应注意防火和通风。,3)便于护理、治疗和抢救:将病人按不同的病期(感染期、恢复期)分别集中安排;留出1-2间病室,终末消毒后备收新病人,病室内配备必要的抢救设施。,4、心理护理,具体分析,帮助病人解决实际问题。,5、社区护理,指导或协助功能锻炼;保护和教育高危人群如偏瘫、小儿、老年性痴呆、癫痫;教育全社会,加强劳动防护、消除烧伤隐患。,

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