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1、急性心衰的诊治,江苏省中西医结合医院心血管科吴溧兴,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭(JACC,2009)临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等,ZJ,收缩性心力衰竭（HF）症状+体征+LVEF 50%射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状+体征+LVEF=40%-50%收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者,心力衰竭的分类,2008 ESC 指南,ZJ,心力衰竭的分类,新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性
2、发作一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭 持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿,ZJ,急性左心衰的诊断,临床表现：症状和体征，初步诊断 心电图：AMI，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物：利钠肽(NP):ANP BNP和NT-proBNP CNP,ZJ,B-型利钠肽,ZJ,BNP预测AMI患者30天内心原性死亡,ZJ,BNP预测AMI患者6个月内心源性死亡,ZJ,AMI患者1年内心原性死亡与BNP,ZJ,急性心衰竭的心功能评价方法,Killip分级（急性心肌梗死）I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低II级：
3、双下肺野湿啰音，血压不低III级：湿啰音超过1/2肺野(肺水肿)，血压不低IV级：心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能评价方法,Forrester分级法 级：CI2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHg级：CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治疗,治疗目标：纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,AHFS治疗路线草图,ZJ,ZJ,ZJ,新的利尿剂 rh-BNP,ZJ,rh-ANP 心钠肽,扩张动脉-静脉，降低血压利钠-利尿作用迅速，12分钟即显效；持续时间短：维持3060分钟作用强
4、,约为速尿药的50100倍；速尿完全无效的病例，ANP可能有效有效降低前、后负荷用法：0.1g/kg/min持续静脉泵入,ZJ,不同攀利尿剂的比较,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药-左西孟坦,ZJ,机械辅助治疗和心脏移植,严重泵衰竭体外膜肺或氧给器(Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicrece
5、ptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心脏移植(稳定后),ZJ,Thoratec 泵左右心辅助循环示意图,ZJ,the pulsatile-flow HeartMate XVE,the continuous-flow HeartMate II,Novacor 左心辅助循环示意图,ZJ,经皮左心辅助的特点,1、Impella Recover LD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救 2、TrandemHeart 经皮左心辅助系统,ZJ,ZJ,ZJ,ECMO对肺和心脏的作用,对肺的作用1.支持:O2 供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤对
6、心脏的作用1.支持:维持有效循环2.休息:减少心脏做功 减少药物应用,ZJ,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染注意避免过渡利尿,预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质,纠正和预防稀释性低钠血
7、症 在治疗重症心力衰竭中的应用,稀释性低钠血症的定义,2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）（类，A级）短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）,对传统观念的再认识,对！但不全面！,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理
8、想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K。,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利
9、尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应,纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果,纠正稀释性低钠血症的方法,消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水静脉补充高渗盐3%NaCl 50l 每小时10l 静脉泵人,静脉泵人高渗盐的注意事项,静脉泵人高渗盐的浓度，速度心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰 右心衰 全心衰边补边利尿，同时密切观察心功能状态补致血钠正常低限不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 控制液体入量,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症
10、 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症 所有心衰患者要控制入量,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后,提示 1,纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症,提示 2,对已发生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵入高渗盐可纠正低钠血症对低钠血症合并心源性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿
11、剂即可改善利尿效应,提示 3,纠正低钠血症至血清钠浓度低限 治疗过程中仍应按传统观念控制液体入量 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长期治疗,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正代谢性酸中毒,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出减少；低血压低灌注生成增加代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正中、重度贫血,中、重度贫血加重心衰，降低利
12、尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项纠正低蛋白血症,重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：感染、发热加重体
13、循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,使用攀利尿剂的其他注意事项注意避免过渡利尿,重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,心衰合并低容量、低血压的识别,有近期过度利尿的治疗过程同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：不能用心功能状态解释的新出现的低血压心功能改善过程中，血肌酐升高口渴，皮肤干皱使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小中心静脉压绝对或相对降低,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方法：首先用多巴胺提升血压90/60mmHg减少静脉利尿剂剂量，强度少量、多次增加消化道饮水在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰,谢谢！,
