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1、咯血的内科 治疗进展,.,1,咯血定义,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽排出者。咯血占肺科急诊74，病死率 25%50；大咯血占咯血病人5，死亡率 7%32,.,2,咯血临床分类（目前欠统一分类标准）,小量咯血100ml/d 中等量咯血100500ml/d 大量咯血 500ml/d 结合临床：脸色，紫绀，P，R，BP等综合判断 咯血威胁生命，可视“大咯血”。,.,3,【常见病因与分类】,1.气管、支气管疾患2.肺部疾患,3.心血管疾患,4.全身性疾患,.,4,一.按解剖部位分类1.气管、支气管疾患 气管的良、恶性肿瘤 急慢性支气管炎 支气管扩张 支气管囊肿 支气管结石 支气管内膜结核 支
2、气管腺瘤,.,5,2.肺部疾患 肺部炎症（Kiebsieiia杆菌 性肺炎）肺结核 原发性或转移性肺癌 肺脓肿 肺吸虫病,.,6,肺血吸虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤,.,7,3.心血管疾患 肺梗死 原发性肺动脉高压 肺动静脉瘘 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄 心房粘液瘤 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 结节性动脉周围炎,.,8,4.全身性疾患 血小板减少 白血病 再生障碍性贫血 血友病 弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗,.,9,流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 肺出血-肾炎综合征 Wegener 肉芽肿 贝赫切特综合征（白塞病）遗传性毛细血管扩张症 子宫内膜异位症,
3、.,10,二.按病原学分类,1.感染性疾患 结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。2.心血管疾病 二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主 动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。,.,11,3.急性传染病、寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。4.肿瘤 支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。5.血液病6.自身免疫性疾病肺损伤 白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征、肉芽肿疾患等。,.,12,7.其他 肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。,.,13,89支扩患者可有咯血
4、 肺结核咯血的发生率20%90 50 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9 50支气管腺瘤患者可发生咯血 30.6慢支可有咯血 50肺脓肿患者有咯血,5可发生大咯血。支气管结石有1/3咯血 特发性咯血10%20,几点说明：,.,14,文献报道:咯血的疾病有100种 肺结核 52.9 支扩 22.7 支气管癌 6.6 肺脓肿 3.1 其他：心血管疾病 结缔组织病 传染病绒癌、肺寄生虫病 特发性咯血,.,15,肺循环供血系统：支气管循环：支气管A、V 肺循环：肺A、V 大咯血患者中90出血 支气管循 环 10出血 肺循环,【发病机理】,.,16,.,17,咯血的诊断思路,1.确定是否为咯血。2.熟悉咯血
5、的常见病因。3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯 血量、全身情况、伴随症状）。4.胸部检查是诊断第二步。5.辅助检查是诊断的重要依据。6.确定有否并发症。,.,18,【大咯血诊断及鉴别诊断】,一上呼吸道出血与咯血的鉴别 1.口或鼻粘膜有损伤。2.出血为短暂性，与唾液混合。3.检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜）,.,19,二.咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病史 肺结核、支扩、肺癌等 消化性溃疡、肝硬化等 症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 血液 鲜红色，泡沫状伴有痰液 暗红色，伴有食物残渣性状 呈碱性 呈酸性演变 大咯血后常持续痰血数天，呕血停止后无持续痰血 咽入多量血液，可见黑便 常有黑
6、便，或便血,.,20,三全身疾患与肺疾患的鉴别 血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血肾炎综合征等。四心源性咯血与肺出血的鉴别 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。,.,21,【咯血的辅助检查】一血液学检查 1.血常规 2.凝血机制：出凝血时间 凝血酶原时间、血小板计数。3.骨髓检查 二痰检查：痰涂片、培养。,.,22,三.胸透、胸片四.胸部CT、核磁共振五.纤支镜检查六.选择性支气管动脉造影七.肺动脉造影八.同位素扫描九.其他：心电图、超声心动图、B超 检查、生化分析、血气分析、尿液分析、免疫学检查等。,.,23,咯血的并发症,窒息 肺不张 休克 心搏骤停 其他：肺
7、感染、结核播散、吸入性肺炎、贫血、气胸,.,24,大咯血的治疗,一、一般处理 1、卧床休息(患侧卧位)、吸O2。2、监测生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可 待因。4、胸部放置冰袋。5、进食易消化饮食。6、保持大便通畅。7、输血。,.,25,（一）一般止血药抗纤维蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏对抗肝素药：鱼精蛋白注射液加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK,二、止血治疗,.,26,1.抗纤维蛋白溶解的止血药 作用机制:激活酶 纤维蛋白溶解酶原 凝血酶原 凝血酶 激活酶 药物 纤维蛋白溶解酶 纤维
8、蛋白原 纤维蛋白 溶解 血液凝固,.,27,6-氨基己酸46g510G.S 250ml iv drip Bid。抗血纤溶芳酸0.2510G.S 250ml iv drip 12次/日。止血环酸0.255 G.S 250ml iv drip。抑肽酶（抑制纤溶酶、血浆血管舒缓素活性）10万u+5 GS 250ml 静滴，2次/d,用法：,.,28,2.增强血小板及毛细血管功能药,安络血10mg 肌注 2次/日;止血敏0.250.755 G.S 500ml iv drip 1次/日。,.,29,鱼精蛋白注射液 与肝素结合使用使其失去抗凝作用 促使凝血活酶 凝血酶，加速凝血 止血作用,3.对抗肝素作用
9、的药物,鱼精蛋白注射液50mg5 G.S 40ml iv 12次/日。,.,30,立止血12ku im或 iv，1-2次/d 凝血质7.515mg im，1次/d Vit K3 2-4mg，肌注，1-2次/d Vit K1 10mg 肌注，静注，1-2次/d 仙鹤草素10mg，肌注，1-2次/d 凝血酶2000uN.S 5ml雾化吸入,4.加强凝血机制的药物,.,31,（二）作用于血管药物 1.脑垂体后叶素 有强烈的血管收缩作用。iv 35生效，维持2030。用法:105GS 40ml iv 慢 10205GS 500ml 静滴 必要8h后重复；大出血停止后 5105GS 250ml 静滴 B
10、id 3 天。,.,32,2.血管扩张药降低A压及肺楔压，减少肺血流量，全身血管阻力，肺血管床流向 肢体起“内放血”作用。受体阻滞剂，抗胆碱能药。,.,33,酚妥拉明510mg25GS 40ml iv 1020mg5GS 500ml 静滴 qd57天 氯丙嗪10mg im q46h或15mg im q4h 3天,(1)受体阻滞剂,.,34,阿托品0.51mg im q8h23天 阿托品1mg im心痛定10mg p.o东莨菪碱 0.3mg im q2h3次654-2 10mg im消心痛10mg p.o,(2)抗胆碱能药,.,35,（3）催产素 扩张V及周围小A，回心血量 肺A压 51010G
11、S 20ml iv 慢！101510GS 500ml 静滴 总量4050/日。,.,36,（4）普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神 经，扩张外周血管，减少肺血量 降低肺A压。50mg5GS 40ml iv（皮试）300mg5GS 500ml 静滴 qd 总量1g/d（皮试）,.,37,（5）硝酸甘油510mg+5GS 250500ml静滴，1次/d（6）硝普钠 50mg+5GS 500ml 静滴(710gtt/min),.,38,（7）硝苯吡啶（心痛定）小咯血用10mg，中、大咯血用 20mg，舌下含服 q6h7天。（8）硝酸异山梨醇酯（消心痛）缓 释片2040mg/天714天,.,39,
12、（9）脑益嗪 对儿茶酚胺等递质调节性抑制，对小动脉平滑肌直接松驰作用。50mg Bid p.o 或 100mg Bid p.o7天,.,40,3、肾上腺皮质激素,(1)非特异性抗炎,抗休克,抗过敏(2)稳定细胞膜,减轻局部炎症反应(3)降低毛细血管通透性(4)增强心肌收缩力,增加心排血量,降低肺A压,.,41,用法:氢可100200mg/天或 氟美松1020mg/天加入5 G.S静滴.常与其他止血药联用。,.,42,（三）其他药物 1.灭滴灵 促凝血,对抗肝素作用 0.5 100ml 静滴 Bid 35天后改 p.o 2.西米替丁 阻断H2受体,拮抗组织胺的扩血管 作用。0.8+5 GS 50
13、0ml，静滴，1次/d,.,43,3.速尿 增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。促进肾素释放。血管紧张素内皮素血管 收缩。速尿 2040mg iv，3060可重复一次,.,44,4.10高渗盐水20ml iv，qdBid 改变晶体渗透压反射性引起垂体释 放抗利尿素而止血。5.生长抑素:奥曲肽 200g+5GS 500ml 静滴 2025gtt/min 12次/d，用3天 施他宁 250g+5 GS 250ml静滴,收缩内脏血管，减少内脏血流量。,.,45,6.中药:云南白药 0.5 Tid 三七粉 1.5 Tid,.,46,（四）联合用药 1.垂体后叶素联合用药 酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血
14、 纤溶芳酸、止血环酸、654-2、普鲁 卡因。2.酚妥拉明联合用药 普鲁卡因：第13天酚妥拉明 1020mg+5 GS 250500ml静滴，第46天普鲁卡因300450mg+5 GS 250ml,静滴。,.,47,凝血酶 经纤支镜吸引管直接注入1000 2000u凝血酶510ml于出血部位 支气管后，数分钟后抽吸，再注入 庆大霉素2-4万u。凝血酶20004000u+生理盐水 3ml雾化吸入，2次/d。,.,48,3.654-2联合用药 氯丙嗪 12.525mg+5GS 20mg 静注 654-2 10mg，静注 消心痛 10mg，3次/d，口服 4.阿托品与心痛定 阿托品 1mg 肌注 心
15、痛定 10mg，3次/d，口服 5.止血敏与止血芳酸或维生素K并用 6.6-氨基已酸与氢化可的松,.,49,注意事项 1.应用止血药一般无严格规定，可酌情 交替使用，增强疗效。2.抗纤溶止血药作用：止血环酸止血芳酸6-氨基已酸 6-氨基已酸(EACA)，垂体后叶素不 与止血敏合用 EACA不可静注，一般静滴。抑肽酶口服不吸收，静注时先用 1万u，观察10min，无反应方可继续 使用。,.,50,3.增强血小板功能药：止血敏静注，快可发生休克。4.抗肝素药：鱼精蛋白仅供静注，静滴，用药后查 凝血功能，连用3天。5.加强凝血作用药：凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注，严禁注射。立止血12ku/d，3
16、天。凝血质 7.515mg/次，肌注，不可 静注。,.,51,（五）支气管动脉造影及栓塞（介入治疗）选择性支气管动脉造影，向病变 血管内注入可吸收的明胶海绵碎片 作栓塞治疗（带有监视器的X线下 进行）。,.,52,1：2000肾上腺素24ml；立止血12单位；去甲肾上腺素0.30.5ml;麻黄素30mg。,（六）经纤支镜止血 1.激光 纤支镜凝固止血 2.病灶局部注入止血药,.,53,3、气囊堵塞法(气囊充气压迫止血)经纤支镜查明出血部位，将导管(Fogarty)导至出血叶段，注入气 体或生理盐水压迫，止血24h后放 气（液），数小时不再出血者拔除 导管。,.,54,三、大咯血窒息抢救措施 1.体位引流 2.保持呼吸道通畅 粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。3.气管插管、气管切开、辅助呼吸 4.加压吸氧：高浓度 5L/min,.,55,5.迅速建立输液通道，补充血容量。6.及时给呼吸兴奋剂，止血剂。7.绝对卧床，监测生命征、血气、心电图。,.,56,8.镇静、解除喉痉挛 安定、氯丙嗪、阿托品9.抗休克，纠正酸中毒10.心肺复苏，防止肺水肿11.抗感染,.,57,大咯血的治疗 止血垂体后叶素、凝血酶血管扩张剂（酚妥拉明，654-2等）反复咯血并肺不张原因不明 纤支镜病变局限，反复发作 手术病变广泛，不能手术 择期支气管动脉 栓塞术,小结,.,58,谢谢,.,59,
