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1、心血管病不同危险分层患者的血糖管理Management of Glucose in CVD Patients with Different Risk Stratifications,心血管疾病和糖尿病的关系,Diabetes Care 2003;26:2433 41.www.cdc.gov.,T2DM心血管并发症,脑卒中风险增加2-4倍,心衰风险增加2-4倍,冠心病死亡增加2-4倍,65%的死亡是由心血管疾病引起,糖尿病与心血管疾病密切相关，危险程度等同于冠心病,Scott M.Grundy,Ivor J.Benjamin,Gregory L.Burke,et al.Circulation 1
2、999,100:1134-1146,从心内科的角度来看，糖尿病可以被视为一种心血管疾病,N Engl J Med 1998;339:229-34.),EAST-WEST研究结果表明：糖尿病是冠心病的等危症,UKPDS十年随访：随病程延长糖尿病患者心肌梗死发生数逐年上升,年心肌梗死事件发生数,Rury R.Holman,Sanjoy K.Paul,Angelyn Bethel,et al.N Engl J Med 2008;359:1577-89.,控制血糖与并发症关系的探索与实践,1970,1990,2000,2010,*p0.0001 vs 基线;p=0.035下肢截肢或致死性外周血管疾病,
3、Adapted from Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.,UKPDS超过10年数据：HbA1c每降低1%，相关并发症风险降低情况,HbA1c每降低1%相对风险降低(%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任何糖尿病相关终点,21%,*,糖尿病相关死亡,14%,*,全因死亡率,14%,*,心肌梗死,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管疾病,19%,*,白内障摘除,UKPDS：早期血糖控制带来长久收益,After median 8.5 years post-trial follow-up,R
4、RR=Relative Risk Reduction(相对风险下降)P=log Rank,UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.,但近期多项大规模强化降糖研究均未取得预期结果：ACCORD、ADVANCE和VADT,N Engl J Med 2008;358:2545-59.N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med.2009;360(2):129-139.,NICE-SUGAR试验：重症患者强化降糖未能获得临床收益,N Engl J Med 2009;360:1283-97.,强化降糖组,常规降糖组,0,30,90,60,
5、随访时间（天）,生存概率,1.0,0.7,0.8,0.9,0,P=0.03,强化治疗组829人（27.5%）死亡，常规治疗组751人（24.9%）死亡结论：强化降糖治疗增加了ICU患者的死亡率注：亚组分析中，病人是否手术、是否糖尿病、是否严重脓毒血症、是否有创伤与治疗结果均没有显著差异。,强化降糖治疗增加了ICU患者的死亡率,强化降糖对糖尿病的影响：大型研究概括,1UKPDS Group.Lancet 1998;352:837853.2ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:25602572.3ACCORD Study Group.N
6、 Engl J Med 2008;358:25452559.4Meyers C,et al.Am J Cardiol 2006;98:6365.,初始研究,长期随访,“一刀切”的血糖控制目标不适合所有患者,1ACCORD Study Group.N Engl J Med 2008;358:25452559.2ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:25602572.3Meyers C,et al.Am J Cardiol 2006;98:6365.,为何同为强化降糖的策略，但得出不同的结果？,强化血糖控制会不会带来心血管获益？,？,强
7、化血糖控制我们忽略了什么？,心血管风险分层？,糖尿病病程？,?,?,?,?,1UKPDS Group.Lancet 1998;352:837853.2ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:25602572.3ACCORD Study Group.N Engl J Med 2008;358:25452559.4Meyers C,et al.Am J Cardiol 2006;98:6365.,*新诊断患者FPG:空腹血糖,早期 vs 较晚血糖干预：UKPDS 研究入选的新诊断患者,随着糖尿病病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，可能是影响
8、降糖获益的另一原因,Rohana J.et,al.Diabetes Metab Res Rev.2008;24:353-63.,T2DM随着病情的进展，出现内源性胰岛素绝对减少时，胰岛素和胰高血糖素对血糖的下降不再产生反应，低血糖风险逐步增高，出现自主神经功能减退（HAAF）T2DM病程发展到后期时，患者的低血糖风险大大增高,J Clin Endocrinol Metab.2009 Mar;94(3):709-28.,干预时间与控制血糖产生的大血管益处之间是否存在联系？,Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.,控制血糖使得CV风险相
9、对风险降低,2,1,0,诊断T2DM后时间(年),3,6,9,12,15,18,21,概念模型早期 Vs 较晚 血糖干预的益处,CV 风险,CV 益处,0,终点受益的前提把握干预时机,入选患者已发生心血并发症可能是强化降糖未能显效的另一个原因,1UKPDS Group.Lancet 1998;352:837853.2DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med.2005;353:2643-53.3ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:25602572.4ACCORD Study Group.
10、N Engl J Med 2008;358:25452559.5Meyers C,et al.Am J Cardiol 2006;98:6365.,Circulation.2008;118:1558-1566.,前瞻性队列研究，中国30个省市自治区入选169577名年龄40岁的受试者，血压正常者122612名，接受治疗或未治疗的高血压患者46965名,单一风险因素干预后，已发生心血管并发症患者仍存在明显“残余心血管风险”,最新的中国流行病学研究：即使降压达标，高血压人群残留心血管危险仍远高于血压正常人群。单纯降压仍不足以充分预防CVD,对于已发生心血管并发症的糖尿病患者，降糖治疗只是综合风险管
11、理中的一部分,临床试验显示，多重危险因素干预对于预防心血管疾病的价值,Lancet，1990，335：765-74.Lancet，2008，371：117-25.UKPDS 35,BMJ 2000;321:405-12.,尿酸？同型半胱氨酸？,Steno-2研究：综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件,NEJM 348:383-393,2003,研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障,T2DM患者的血糖管理策略需个体化应评估患者的危险分层,Ann Intern Med.2011;154:554-559.,制定HbA1c需要考虑多方面因素：包括评估患者高血糖事件并发症
12、的危险和治疗的危险，以及共病、精神状态和经济状况等,ADVANCE,ACCORD和VADT研究:血糖目标值的意义,一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制,Diabetes Care 2009;32:187192.,ADA,AHA 和ACC三大学会通过对ADVANCE,ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议：,ADA:美国糖尿病学会AHA:美国心脏学会ACC:美国心脏病学会,2011年ADA指南：同样在降糖目标值后列出了补充说明,餐后血糖应
13、该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。,American Diabetes Association.Diabetes Care.2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.,降糖目标应结合患者的危险分级,Ann Intern Med.2011;154:554-559.,个人观点：根据危险分层确定个体化血糖目标值,早期严格强化降糖治疗（A1c目标值6.0%?）：无心血管并发症，仅有高血糖、高血压、高血脂等CVD高危因素、糖尿病病程短，低血糖风险小者中期标准降糖治疗（A1c7.0%）：有较轻的心血管并发症（如稳定冠心病）、糖尿病病程10年以内，有一定的低血糖风险者晚期较宽松降糖目标值（A1c目标值8.0%）：糖尿病病程长、预期寿命短、有重要脏器功能的严重损害、出现过严重心血管事件或严重低血糖事件，或低血糖风险高且危害大者,
