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1、第三章 正常分娩期妇女的护理,素质目标,能力目标,知识目标,能分析影响分娩的因素，能观察产程，制定护理措施，协助助产士完成正常分娩接生过程。2.能演示分娩机制。,影响分娩的因素 分娩机制分娩三产程的表现、护理措施,能在护理具有高度的责任心，表现出对产妇的同情心 和爱心，陪伴产妇完成分娩全过程,病例导入,？,某女，28岁，孕36周产检，宫高33cm，腹围100cm胎位LOA，先露未入盆，胎心140次/分。随着妊娠进展，预产期日益临近，想咨询分娩的情况。,？,妇婴护理系列课件,分娩：早产：分娩 足月产：过期产：,孕满28不足37周,孕满37周不足42周,孕满 42 周及以后,妊娠满28周后胎儿及其
2、附属物从母体内全部娩出的过程。,分娩,过期产,满28周,满37周,满42周,受孕,流产,不满28周,早产,不满37周,足月产,不满42周,第一节 分娩基础知识,一 影响分娩的因素,产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起 机体发生异常变化。,（一）产力（power）,产力来源,子宫收缩力,腹肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力,节 律 性,对 称 性,极 性,缩复作用,一、影响分娩因素,（1）子宫收缩的节律性,强度,宫缩期,宫缩期,间隙期,衡量宫缩标准,宫缩持续时间由短到长,宫缩间隙时间由长到短,宫缩的强度由弱到强,宫
3、缩的节律性有利于胎血循环,（一）产力,1.子宫收缩力 迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张，先露部不断下降，胎儿及胎盘娩出。（贯穿整个产程）,对称性,（2）子宫收缩对称性和极性,极性特点：*宫底部收缩力最强*子宫体收缩力其次*子宫下段收缩最弱,（一）产力,（3）子宫收缩的缩复作用,特征：每当宫缩时肌纤维缩短，间歇时肌纤维 松弛，但不恢复到原来的长度。,使子宫上部肌壁增厚宫腔变小，迫使胎先露下降及宫颈管消失。,（一）产力,2.腹肌膈肌收缩力（第二产程后使用）促使胎儿娩出 促使胎盘娩出3.肛提肌收缩力 协助胎头内旋转、仰伸、娩出 利于胎盘娩出,运用的条件：1、宫口开全，2、配合子宫收缩,（一）产力,（二
4、）产道,纵椭圆形,横椭圆形,1.骨产道（1）骨盆入口平面 前后径 11 cm 横 径 13cm 斜 径 12.75cm（2）中骨盆平面 前后径 11.5 cm 横 径 10 cm,（二）产道,1.骨产道（3）骨盆出口平面 横径 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8.5cm,骨盆入口平面,中骨盆平面,骨盆出口平面,（二）产道,1.骨产道（4）骨盆轴与骨盆倾斜,骨盆轴：连接骨盆各假想平面中心 点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。,分娩时胎儿沿此轴娩出,骨盆倾斜度 女性直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。若倾斜度过大会影响胎头衔接。,60,（二）产道,由1
5、cm拉长到10cm,（二）产道,2.软产道（1）子宫下段的形成：由子宫峡部形成,（2）宫颈管的变化宫颈管消失，宫颈口扩张,宫颈管,缩短,消失,宫颈口扩张 开全,（二）产道,宫颈口的开扩张,促使宫口 扩张因素：子宫收缩力 羊膜囊的压力 胎先露的压迫,（二）产道,宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤,（二）产道,筒状变薄 前短后长 会阴体由45cm变为24mm,（二）产道,2.软产道（3）盆底、阴道及会阴,（三）胎儿,取决于：,胎儿大小,胎 位,胎头径线,胎儿畸形,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头经线大，颅骨较硬，不易变形，造成难产。,胎儿窘迫宫口扩张延缓产程延长,心率加快呼
6、吸急促,恐惧焦虑,疼痛,紧张,分娩,交感神经兴奋，NE减少,疼痛加剧胎儿窘迫宫缩乏力,子宫缺氧,血压升高,（四）精神、心理、社会因素,环境变化,5.仰伸,1.衔接,2.下降,3.俯屈,4.内旋转,6.复位及外旋转,7.胎肩及胎儿娩出,请点击上图观看动画,枕先露的分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。,二、分娩机制,（一）衔接,胎头双顶径进入骨盆入口平面,枕额径衔接于骨盆 入口的右斜径上,颅骨最抵点接近或达到坐骨棘水平,矢状缝与骨盆入口的右斜经相一致,时间：初产妇在预产期前12周 经产妇临产后入盆,（二）下降,胎头沿骨盆轴前进的
7、动作。,下降的因素有：宫缩时通过羊水传导。压力经胎轴传至胎头。宫缩时弓底直接压迫胎臀。腹肌收缩使腹压增加。,下降是判断产程进展的重要指标,（三）俯屈,借杠杆作用,（四）内旋转,为了适应中骨盆前后经大于横经的特点。,点击左图观看动画,（五）仰伸,请点击上图观看视频,以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸,（六）复位、外旋转,请点击复位外旋转.WMV上图观看视频,（七）胎儿娩出,后肩娩出,前肩娩出,请点击上图观看视频,（一）先兆临产,1.假临产（false labor）即不规则的宫缩。2.胎儿下降感（lightening）因胎先露入盆即衔接所致。3.阴道血性分泌物-见红（show）分娩前2448h，阴道排出
8、血性分泌物。,三、临产诊断,（二）临产,1.临产标志规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟进行性子宫颈管消失宫颈口扩张胎先露下降,三、临产诊断,三、临产诊断,2.分娩不适的应对技巧,分娩前的准备则是提高产妇应对能力的主要方法。,（1）分散注意力,疼痛-恐惧-紧张综合征。如果产妇能很好地应对3个环节中的任何一个，即能阻断三者的联系，从而减轻分娩所引起的压力和不适。,总产程,从有规则子宫收缩开始直到胎儿胎盘娩出。,产程分期,第一产程（宫颈扩张期）,第二产程（胎儿娩出期）,第三产程（胎盘娩出期）,从有规则宫缩开始到宫口开全。初产妇需要11-12小时，经产妇需要6-8小时。,从宫口开
9、全到胎儿娩出。初产妇需要1-2小时，经产妇需要1小时以内。,从胎儿娩出到胎盘娩出。一般需要5-15分钟，不超过30分钟。,处理与护 理 措 施,护 理 评 估,护 理 诊 断,一、第一产程的护理,临 床 经 过,规 律 宫 缩,宫 口 扩 张,胎头下降程度,胎 膜 破 裂,宫缩持续时间由短到长（30秒60秒）间隙时间由长渐短（56分钟23分）宫缩强度逐渐增加,潜伏期 宫口开张13cm加速期 宫口开张38cm减速期宫口开张10cm,【临床表现】,胎头下降程度以坐骨棘平面为标志。,胎膜内羊水形成羊膜囊，有助于扩张宫口。宫缩时羊膜腔内压力增加到一定时胎膜自然破裂。,【护理评估】,（一）入院（二）健康
10、史 护理人员询问病史应该包括确认资料、此次妊娠史、过去妊娠史、一般健康状况和家族史。,（三）身体状况 1一般情况 观察生命体征，临产后产妇的脉搏、呼吸可能有所增快，宫缩时血压常会升高410mmHg。评估皮肤张力情况，有无下肢水肿及其程度。,仔细阅读产前记录,【护理评估】,2产科特点评估,评估胎心率、胎产式、胎方位、阴道出血的量、会阴情况、骨盆大小、乳房、皮肤、体重并与正常值比较，评估产程进展情况，如子宫收缩力、子宫底的高度、胎先露部的下降程度、子宫颈管的扩张，破膜时评估羊水的性质,（四）辅助检查,1B超检查：可协助判断胎儿情况、胎先露、胎方位、胎儿成熟度、胎盘情况，并结合胎儿电子监护仪进行胎儿
11、生物物理评分。,（四）辅助检查,2.实验室检查 常规检测血常规、出凝血时间、尿常规、血型、ECG等。3.胎心监护仪 可以连续监测宫缩情况及胎心变化，了解产程进展及胎儿在宫腔内的状况。,产妇紧张、焦虑、急躁，认知及对疼痛的耐受性因人而异。与其精神因素、受教育程度、家庭文化背景、产前接受健康教育等因素有关。家属也常产生紧张情绪。,（五）心理-社会状况,【护理评估】,1、疼痛,2、舒适改变,3、焦虑,产妇能概述正常分娩的相关内容,产妇不适程度减轻,产妇能主动参与配合第一产程,【护理诊断】,【护理目标】,一种新的产时服务模式,导乐分娩,(由一个有生育经验的妇女)在产前、产程中和产后给产妇以持续的生理上
12、、心理上及感情上的支持，陪伴整个分娩过程。,【处理与护理措施】,（二）一般护理,1.提供舒适的环境、心理护理、减轻疼痛的护理。,（一）处理原则 严密观察宫口扩张及胎先露下降情况，注意胎心变化，提供心理护理和生活护理。,注意膀胱充盈情况,2.饮食护理,（一）一般护理,4.排空膀胱,【计划与护理措施】,5.活动与休息：第一产程，可适当下床活动,（一）一般护理,6.灌肠,时间：初产妇宫颈扩张不足4cm 经产妇宫颈扩张不足2cm目的：避免污染、促进宫缩 溶液：39-42的0.2%肥皂水1000ml方法：肛管涂润滑剂，在宫缩间 歇期插入直肠约10cm禁忌证：胎膜早破、胎位异常、胎儿窘 迫、阴道出血、妊高
13、征、剖宫 产史、宫缩过强注意点:观察宫缩及胎心音，作好记录。,【计划与护理措施】,（二）观察产程,1.生命征观察,测量血压：第一产程中，应每46小时测量血压一次，在宫缩间歇期测量,【计划与护理措施】,定时连续观察宫缩持续时间、强度及间歇时间。,观察方法：1、通过手触摸2、胎儿监护仪,2.观察宫缩,【计划与护理措施】,部 位,胎心160次/分，提示胎儿缺氧。,3.听胎心,潜伏期 每隔12小时活跃期每隔1530分钟每次听诊在宫缩间歇时进行，听诊1分钟并做记录。,4.观察宫口扩张及胎先露下降,肛查,宫颈软硬、厚薄、宫口扩张程度,胎膜有无破裂,胎先露及胎先露的高低,骨盆腔等情况,开1指 2cm 开2指
14、 3.54cm 扩张13 开3指 5.56cm 扩张12 开4指 7.58cm,宫口扩张胎头下降,胎头下降程度以坐骨棘平面为标志。,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,5.绘制产程图,潜伏期规律宫缩至宫口扩张3cm约需8h，不超过16h活跃期宫口扩张3cm到10cm约需4h，不超过8h,一旦破膜，立即听胎心。,观察羊水的性状、颜色、量，并记录破膜时间。,宫口开全胎膜未破，应人工破膜。注意无菌操作。,胎头未入盆,先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，提示胎儿窘迫，应及时处理。,若胎头尚未入盆，应取臀高位以防脐带脱垂。,6.破膜,【护理评价】,经过治疗与护理，产妇是否：接受医护人员及支持系统帮助，主动表
15、达自己的感受，并参与和控制分娩过程；自述分娩中疼痛程度有减轻。,处理与护 理 措 施,护 理 评 估,护 理 诊 断,二、第二产程的护理,临 床 表 现,宫口开全后宫缩加强,每次宫缩：持续时间：1分钟或以上。间隙期：仅12分钟。宫缩强度：中强。,产 妇 有 排 便 感,当抬头降到骨盆出口压迫盆底时，产妇有不自主地向下屏气。排便感。会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。,胎 头 拨 露,胎 头 着 冠,胎 儿 娩 出,于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间隙期，胎头又缩回阴道内。,几次拨露后，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间隙时胎头也不再回缩。,【临床表现】,【护理评估】,（一）健康
16、史 重点了解第一产程临床经过及处理情况（二）心理评估,进入第二产程后，产妇多数会信心增强，积极配合，但是急躁情绪比第一产程加剧，表现为烦躁不安；也有些产妇精疲力竭。一般胎儿娩出后产妇先兴奋后安静。,1此期产妇因累积的疲惫和身体活动明显的增加，易出现脸部发红、出汗增多、肌肉乏力和震颤，应每15分钟测量产妇的血压、脉搏和呼吸，同时评估产妇的膀胱充盈情况，以免阻碍胎头下降。2注意评估胎心率。3宫缩和胎先露情况,（三）身体评估,【护理评估】,1.有母儿受伤的危险,2.焦虑或恐惧,产妇及新生儿无产伤发生,产妇积极参与分娩过程,【护理诊断】,【护理目标】,【处理与护理措施】,（二）护理措施1.心理护理 第
17、二产程期间医护人员应陪伴在产妇身旁，及时向产妇提供产程进展信息，给予鼓励和安慰，使产妇建立信心与接产者积极配合，消除其紧张和恐惧。拍 握 擦汗 喂水“加油”,2一般护理 注意观察产妇面色、呼吸、脉搏及询问有无不适感觉；为产妇提供饮水、擦汗等生活护理。,（一）处理原则：密切监测母儿变化，保护母亲会阴，协助胎儿娩出，做好新生儿抢救准备。,监测胎心音,观察宫缩,每510分钟听一次或每12次宫缩间歇时即测听胎心1次，或者用胎儿监护仪持续监护胎心变化。,若有胎心异常应及时通知医师并给予产妇氧气吸入，尽快结束分娩。若宫缩力量弱，出现第二产程延长状态，应协助医师及时查找原因并处理，避免胎头在产道内长时间受压
18、。,3产程观察,【处理与护理措施】,指导产妇屏气,产妇仰卧，当子宫收缩时，先深吸一口气，两腿屈曲，双足蹬在产床上，如排便样向下屏气用力，以加速产程进展；在子宫收缩间歇期，全身肌肉放松，安静休息。,4.接产准备,物品准备,产妇准备：体位、外阴消毒,【处理与护理措施】,洗手穿手术衣带无菌手套打开产包、铺巾,接产者准备,【处理与护理措施】,当胎头拨露、会阴后联合紧张时开始保护会阴。待双肩娩出后，才可松开保护会阴的手。,5.接产,什么时候保护会阴,严格无菌操作接生,【处理与护理措施】,会阴切开缝合术,【护理评价】,经过治疗与护理，是否达到：产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程；整个分娩过程顺利，新
19、生儿健康。,处理与护 理 措 施,护 理 评 估,护 理 诊 断,三、第三产程的护理,临 床 表 现,1.胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道少量出血；阴道口外露的一段脐带自行延长；接生者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,【临床表现】,2.胎盘排出方式：胎儿面娩出式；母体面娩出式。,【临床表现】,（二）身体状况 1.评估新生儿：Apgar评分、身体情况 2.母亲状况（1）一般状况：胎儿娩出后，宫底降至脐部，产妇立即感到轻松，呼吸减慢。,（一）健康史 了解第二产程经过及处理状况。,【护理评估】,（2）宫缩及阴道流血量评估,胎儿娩出以后子宫迅速收缩
20、，子宫底降至脐下12cm，子宫体变硬，似球形。如子宫不收缩或收缩欠佳，则子宫体软而无力。正常分娩时阴道流血量一般不超过300ml，有凝血块。如果出现阴道流血增多，或持续少量出血，可能由宫缩乏力或软组织损伤所致。,【护理评估】,（三）心理-社会状况,胎儿娩出后，产妇疼痛消失，绝大多数产妇有如释重负的轻松感，情绪稳定，心情舒畅，为自己能顺利分娩、见到新生儿而欣慰；少数产妇也可能对新生儿的性别与期望不同而失望。新生儿有异常或个别产妇可能会产生焦虑、烦躁，甚至抑郁情绪。,【护理评估】,有组织灌注量不足的危险,疼 痛,有亲子依恋改变的危险,产妇开始亲子互动,产妇不发生产后出血,产妇疼痛缓解,【护理诊断】
21、,【护理目标】,（二）新生儿护理,1新生儿即时护理（1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务,轻抚背部或轻弹足底使其啼哭,【处理与护理措施】,（一）处理原则：协助胎盘娩出，预防产后出血，护理新生儿。,（2）新生儿评分,出生1分钟内进行Apgar评分，低于7分的新生儿应进行抢救。,810分属正常新生儿；47分为轻度窒息；03分为重度窒息，需紧急抢救。轻重度窒息者应在出生后5分钟时再次评分。,新生儿Apgar评分法,【处理与护理措施】,2.脐带处理,用碘酒及75%的酒精消毒,结扎脐带的方法有气门芯、双重丝线结扎法、脐带夹、血管钳等。,目前认为脐带处理时间越后越好，一般在脐动脉消失后处理,【护理措施】
22、,3新生儿检查与处理 测身长、体重、测头围、看性别、保暖,【护理措施】,4新生儿身份标志 系上标明母亲姓名、住院号、床号、新生儿性别、体重、出生时间的手圈。,【护理措施】,记录单上打上新生儿左足印和右母指印,5促进母乳喂养,产后30分钟开奶，母婴皮肤接触，早接触、早吸吮,【护理措施】,【护理措施】,（三）母体护理,1.一般护理,（1）观察胎盘剥离征象,（2）协助胎盘娩出,将胎盘铺平，先检查母体面胎盘小叶有无毛糙及缺损，然后将胎盘提起，检查羊膜与绒毛膜是否完整；再检查胎儿面胎盘边缘有无血管断裂，有无副胎盘。,（3）检查胎盘胎膜,【护理措施】,异 常 形 态 的 胎 盘,2.预防产后出血,（1）促
23、进子宫收缩 在胎儿前肩娩出时，给产妇缩宫素l020U静脉注射，或者胎儿娩出后将缩宫素l020U加于0.9%氯化钠注射液20ml经脐静脉 快速注入；胎盘未完全剥离而出血多时应立即手取胎盘；胎儿娩出后30分钟胎盘仍未剥离或未排出者，应及时查找原因并协助处理。,（2）缝合会阴伤口 胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。,【护理措施】,度会阴裂伤,度会阴裂伤,度会阴裂伤,（3）产妇观察与护理,分娩后2小时内产妇应留在产房内观察并促进其舒适。注意保暖，观察产妇生命体征、子宫底高度、子宫硬度、膀胱充盈状况、会阴切口及阴道流血情况；如子宫收缩不良、阴道流血多，可给予产妇按摩子宫，膀胱充盈者应导尿；发现会阴血肿应查找出血点并及时处理。鼓励并协助产妇进食高能量热饮料和食物；协助产妇及时排尿、更换会阴垫纸，为产妇及时更换被污染的衣物。在产房观察2小时无异常者，将产妇和新生儿一起送母婴同室休息，注意与病房值班护士交接产妇分娩及产后相关情况。,（三）产妇心理护理,1.加强心理护理以及产后保健知识的宣传，预防产后感染，促进恢复。2.如帮助产妇及家属尽快适应角色转换，鼓励产妇多亲近孩子，照顾孩子，学会正确的哺乳方式，增进母子情感，避免产后抑郁的发生；同时鼓励家属一起参与新生儿护理，与产妇分享快乐。,
