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1、泌尿男生殖系统肿瘤,南昌大学第一附属医院外科教研室陈 捷,概述,泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤了病率中并不占最重要地位，但在泌尿外科中为最常疾病之一，且有增长趋势。泌尿及男生殖系统肿瘤在各部均可发生，膀胱癌最常见，其次为肾肿瘤。,肾肿瘤（tumor of kidney）,泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。,肾癌,病理：透明细胞癌、颗粒细胞癌、梭形细胞癌
2、，其中透明细胞癌最常见，梭形细胞癌恶性程度高。肾癌可突破肾包膜，侵犯邻近脏器，进入肾静脉形成癌栓，甚至入右心房。远处可经淋巴、血液转移，最早为肾蒂淋巴结，后肺、脑、骨、肝等。,肾癌病理学,临床表现,肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50%肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。1、血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左右，出现上述症状中
3、任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。,2.副瘤综合征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起；近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3.转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移
4、部位出现疼痛等就医。晚期：消瘦、贫血、虚弱、病理性骨折等,Paraneoplastic syndromes in renal cell carcinoma,In general,paraneoplastic findings imply a worse prognosis.Paraneoplastic findings that independently predict poor prognosis include hypoalbuminemia,weight loss,anorexia,and malaise.Although symptomatic treatment may be in
5、dicated,the most effective treatment of paraneoplastic findings in patients with localized disease is a nephrectomy.,诊断,间歇性无痛性血尿，须想到肾癌。X线及静脉尿路造影（IVP）：肾外形增大，壳状钙化，肾盂变形、狭窄、拉长、充盈缺损。B超，CT，MRI。,肾静脉癌栓CT、MRI,选择性肾血管造影,治疗,根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径等，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢
6、复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。应用生物制剂干扰素-（INF-）、白细胞介素-2（IL-2）等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。,肾母细胞瘤（nephroblastoma）,又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。90%在7岁以前发病，诊断
7、时年龄15岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。诊断：虚弱婴幼儿腹部有巨大包块。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。治疗：肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。综合治疗2年生存率可达60%94%，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。,虚弱婴幼儿腹部有巨大包块,CT、IVU造影,肾盂肿瘤,泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。肾盂
8、肌层薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。多发于40-70岁，男：女2：1临床表现以间歇性无痛性肉眼血尿为主，血块可引起肾绞痛。诊断：尿脱落细胞检查，IVP（表现肾盂内充盈缺损、变形），膀胱镜，输尿管软镜，B超，CT，MRI。治疗：标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。,IVU造影、逆行造影检查,输尿管硬镜/软镜检查治疗,膀胱肿瘤(tumor of bladder),泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。病因：1、长期接触某些致癌物联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯、染料、橡胶塑料、油漆等。潜伏期 2、吸烟 3、膀胱慢性感染与
9、异物长期刺激 4其他 如癌基因激活和抑癌基因缺失、基因组突变 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。病理：组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%3%。近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。A移行上皮乳头状肿瘤 B鳞癌 C腺癌 D非上皮性肿瘤,膀胱肿瘤病理,分化程度 级 分化良好，低度恶性。级 两者之间。级 分化不良，高度恶性。生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。、原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移形细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独
10、或同时存在。浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准分为：表浅膀胱肿瘤 Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T浸润粘膜固有层；浸润膀胱肿瘤 T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），Tb浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期（P）同临床分期（T）。,级 级III 级,浸润深度,Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1
11、 限于固有层T2 浸润浅肌层T3 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4 浸润前列腺或膀胱邻近组织,临床表现,好发于50-70岁，男：女为4：1表浅的乳头状肿瘤最为常见间歇性无痛性血尿，偶有以尿频、尿急、尿痛，排尿困难，尿潴留，下腹部肿块，多属晚期。鳞癌，腺癌恶性程度高，病程短。少儿横纹肌肉瘤以排尿困难为主要症状。,诊断,无痛性血尿尿脱落细胞膀胱镜检静脉尿路造影（IVP）B超，CT，MRI,尿脱落细胞（+）多见于高级癌或CIS，前者假（+）1%-12%，假（-）20%。用新鲜尿或膀胱NS冲洗液检查。FCM 二倍体多为低期、级，四倍体较差，三倍体或非整倍体更差。S期%与增生、进展有关，低级者假（-）高，C
12、IS或恶性高者80%-90%（+）,膀胱充盈缺损,Ta,T1,T2,T3,膀胱镜检查1,膀胱镜检查2,治疗,以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta、T及局限的、分化较好的T期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T期和T期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt)Ta，T1及局限T2期膀胱肿瘤。膀胱部分切除 膀胱全切保留膀胱：膀胱灌注化疗，定期膀胱镜复查。,表浅肿瘤(Tis、a、1)的治疗,原位癌（Tis）位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗
13、药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。Ta、T期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）为主。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱及BCG等，每周灌注次，8次后改为每月灌注次，共12年。目前认为BCG效果最好，但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。保留膀胱的各种手术治疗，约50在2年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10%15%的复发肿
14、瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。,浸润肿瘤（T2、T3、T）的治疗,T期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。T期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊（必要时全尿道）；女性应包括尿道
15、、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄。T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率。化学治疗多用于有转移的晚期病例，药物可选用氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等，有一定疗效，但药物毒性反应较大。T期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。,切割,摆动,摆动切割,逆行切割,充盈过度,充盈不足,预 防,对膀
16、胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。戒烟，持续吸烟者较戒烟者预后恶劣。吸烟多年后致P53变异多饮水，2531ml/日，比1440ml/日发生膀胱癌的相对危险为0.51,阴茎癌,病因：包茎或包皮过长。临床表现：阴茎部肿块，呈菜花状，表面坏死，腹股沟淋巴结肿大。诊断：阴茎部包块，活检。治疗：手术治疗（包皮环切，阴茎部分切除，阴茎全切，淋巴结清扫）放疗及化疗,睾丸肿瘤,病因：隐睾，化学致癌物，损伤等临床表现：精原细胞瘤30-50岁好发，胚胎癌、
17、畸胎瘤好发于20-35岁。主要表现为睾丸肿大，质硬，下坠感，隐睾恶变者下腹部或腹股沟区出现肿物。治疗：早期手术为主 放疗 化疗,前列腺癌（carcinoma of prostate）,男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。临床表现：下尿路梗阻症状、邻近器官、受侵症状远处转移症状诊断：前列腺特异抗原（PSA）筛选，肛门指诊（DRE），B超，穿刺活检，CT，MRI，SPECT全身骨扫描。多采用TNM分期系统，分为4期，T1期分为T1a期：偶发肿瘤体
18、积所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1b期：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1c期：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B超正常。T2期分为T2a期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2b期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2c期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和/或盆壁。治疗：前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，,TURS,MRI,X线、SPECT检查,谢谢！,
