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1、（Dyspnea）,暨南大学第二临床医学院 急诊科史 菲,呼 吸 困 难,男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR 118次/分，RR 36次/分;BP 190/110 mmHg;SpO2 85%急性病容,端坐位,张口呼吸,双肺闻及湿罗音及哮鸣音,心脏未闻及杂音,Case 1,该患者的可能病因?A 心衰 B ACS,请 思 考,Case 1,Case 1,Case 1,下列哪些检查有助于病因诊断?A 动脉血气分析(ABG)B 肌钙蛋白 C BNP,Case 1,检查结果：ABG：PH 7.482,PO2 56mmHg,PCO2 29mmHg肌钙蛋白T(+),I(+)BNP:1046p
2、g/ml诊断：CHF 合并 AMI,男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天”入住急诊病房 查体:HR 102次/分，RR 22次/分;BP 156/67mmHg;SpO2 90%神清,桶状胸，双肺闻及湿罗音及散在哮鸣音,心脏未闻及杂音 患者既往有COPD、高血压病史，胸片提示肺部感染，血气示慢性II型呼吸衰竭,Case 2,诊断及处理,入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺部感染 慢性II型呼吸衰竭 高血压病处理：患者经低流量吸氧、抗炎、平喘等对症治疗，病情明显好转，治疗一周准备出院,请思考,病情变化：患者出院当日，无明显诱因下突发气喘，肺部可闻及哮鸣音，雾化后缓解，遂暂停出院。
3、当晚再次发生气喘，雾化、静推甲强龙效果不佳呼吸困难原因：A 气胸 B 激素抵抗性哮喘 C 心衰 D 心梗,Case 2,Case 2,心肌酶检查：肌钙蛋白T 肌钙蛋白I诊断：急性心肌梗塞,Case1、Case2 的主要症状是,呼吸困难,患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷 呼吸频率、幅度、节率改变辅助呼吸肌参加活动张口呼吸 端坐呼吸 紫绀,呼吸困难定义,What is NOT Dyspnea?,Not the total amount of O2 attached to HemoglobinNot the amount of O2 in solution in the blood(the P
4、aO2)Not the respiratory rate(并非所有的呼吸急促都是呼吸困难)But:a subjective sensation of air hunger.,流行病学,3-6%ED就诊15-20%入院 30%存在多病因85%of cases:COPD 肺炎 心肌缺血 心衰 神经精神因素,病 因,17,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液和内分泌性呼吸困难神经精神性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,18,通气需求增加 力学反应受损,生理死腔增多 气道阻塞 肺栓塞 慢性支气管炎 肺动脉受压 肿瘤 肺气肿,代谢性因素 胸壁顺应性下降 运动 开胸术后 CO2改变 肥
5、胖 代谢性酸中毒,神经内分泌因素 肺实质弹性下降 疼痛 肺纤维化 焦虑 肺部阻塞 抑郁,吸气肌疲劳 神经肌肉病变 肿瘤恶液质 肌病 电解质紊乱,19,Dyspnea Etiologies,急性呼吸困难的鉴别诊断,酸中毒,DKA,水杨酸,甲醇,乙二醇,过度通气综合征,过度通气,夜间呼吸困难,充血性心衰,哮喘,胃食管反流,睡眠呼吸暂停综合征,鼻腔阻塞,22,端坐呼吸,仰卧位,直立位,腹水,怀孕,阻塞性肺通气障碍,呼吸肌疲劳,肝硬化,房间隔分流,肺基础上的动静脉畸形,直立位低氧血症,23,用力时呼吸困难,心/肺源性,呼气,过敏性，心理性,胸腔积液,转卧呼吸,24,急性肺水肿,25,心源性肺水肿,非心
6、源性肺水肿,肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加,肺内血管渗透性增加,26,利尿降低后负荷冠状动脉重建术,保护性肺通气策略、低潮气量、平台压30cmH2O,主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导,28,BNP 100-500pg/ml，不能为鉴别诊断提供依据,BNP也可由右室分泌，中度增高可见于急性肺栓塞、肺心病及肺动脉高压患者,29,急性肺水肿,30,心源性肺水肿,非心源性肺水肿,肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加,肺内血管渗透性增加,31,主要由心室分泌，因室壁张力或心内压增高所诱导,32,33,血液/体液回流至肺内，导致 气短 疲劳 咳嗽（夜间明显）端坐呼吸,34,脚、腿
7、、膝盖水肿可影响肝脏/门脉循环、第三间隙，形成胸、腹水,35,周围性水肿,颈静脉怒张,心动过速,呼吸急促，使用辅助呼吸肌,皮肤-出汗/凉/灰白/紫绀,听诊-喘息/罗音,腹水,肝脾肿大,36,上叶血管突出,心脏肥大,37,利尿,洋地黄,周围血管舒张剂,正性肌力药,Treatment,38,39,症状 体征咳嗽 过度充气咳痰 呼气延长呼吸困难 呼吸困难评分,危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原,肺功能检查,40,1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心,41,42,症状 体征咳嗽 过度充气咳痰 呼气延长呼吸困难 呼吸困难评分,危险因素暴露烟草职业暴露室内/外过敏原,肺功能检查,
8、43,1.透亮度过高2.过度充气3.膈肌低平4.肺大泡5.垂位心,44,肺栓塞,45,肺循环内血栓阻塞,血循环缺氧,治疗：抗血栓、吸氧,46,呼吸急促,罗音,心动过速,室性前期/舒张早期奔马律,下肢水肿,心脏杂音,发绀,47,高凝状态,近期手术/怀孕,延长固定,潜在的恶性肿瘤,避孕药,创伤,纤溶酶原激活物,溶栓治疗,50,女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊 查体:HR 88次/分，RR 20次/分,BP 160/74 mmHg,SpO2 98%意识模糊,心肺听诊无异常 头颅CT示陈旧性脑梗塞 急诊留观期间突发呼吸困难,心电监护：SpO2 80%，BP 80/42mmHg，HR 109次
9、/分,RR 28次/分,双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常,Case 3,该患者的可能病因?A 心源性休克 B 肺栓塞,请 思 考,该做哪些检查?,EKG血气分析心肺五项胸片CTPA心脏彩超,Case 3,Case 3,血气分析：PH 7.349,PCO2 32mmHg,PO2 50mmHgD二聚体:10000ug/L,Case 3,诊断及处理,诊断：急性大面积肺栓塞处理：收住EICU，rtPA溶栓 第2日停升压药 第10日带华法林出院,男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,既往有转移性腺癌病史半年 查体:HR 68次/分，RR 20次/分,BP 74/45mmHg,SpO
10、2 90%神清,心肺无异常，全腹无压痛、反跳痛 血常规示：WBC 20*109/L,N%89%PCT 29ng/ml,CRP 156mg/L,乳酸 3.4mmol/L,Case 4,诊断及处理,入院诊断：感染性休克 转移性腺癌处理：患者经吸氧、抗炎、液体复苏、升压等对症治疗，病情明显好转，拟近期出院,请思考,病情观察：患者不吸氧时，心电监护示：SPO2 89%呼吸困难原因：A 肺炎 B 心衰 C 肺栓塞,Case 4,血气分析：PH 7.466,PCO2 30mmHg,PO2 52mmHgD二聚体:1500ug/L,Case 4,诊断及处理,诊断：肺栓塞处理：告病重，予低分子肝素抗凝 1周后带
11、华法林出院 告知患者需终身抗凝,当我们在急诊室遇到呼吸困难患者时，我们究竟该怎么办？,步骤一：紧急程度,患者能否支撑到为我们提供病史?If not 立即干预If yes进行检查、诊断,步骤二：评估患者,患者能否主动呼吸?寻找有无异物阻塞，去除患者有无低氧血症?If yes,increase FiO2患者吸氧是否足够?If no,加大吸氧浓度/机械通气,步骤三：关注查体,BP if dyspnea significant=life-threatening problemPulseUsually-严重缺氧Respiratory rate呼吸困难的敏感指标DANGER=35-40 bpm or 10
12、-12 bpm,能否说话患者体位发绀Central vs.peripheral精神状态-缺氧/高碳酸血症,Pulmonary使用辅助肌肋间肌回缩胸腹矛盾运动喘鸣音Cardiac颈静脉怒张,Signs of severe respiratory distress,步骤四：拟诊,我们不必知道患者的所有诊断,但需要衡量危及生命的病因知道“何时”&“如何”干预了解需做哪些检查了解如何进行干预了解如何获得帮助专科会诊,胸膜痛,喘鸣,胸痛,相关症状,气管肿瘤 异物,急性肺栓塞 心肌梗塞 主动脉夹层 心包积液 心包填塞,肺栓塞 胸腔积液 肺不张 肺炎,相关症状,痰液,咯血,延髓麻痹,+支气管扩张+慢性支气管炎 哮喘,肺栓塞 肿瘤 AECOPD 肺水肿 血管炎,运动神经元病 重症肌无力,Study Goal,掌握：,呼吸困难的病因学分类,熟悉：,急性呼吸困难的鉴别诊断夜间呼吸困难的可能病因,
