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1、肾内科常见病诊治及护理要点,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,慢性肾功能衰竭,定义：各种原因造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,慢性肾功能衰竭,病因：各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎,Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States,
2、终末期肾病的现状,终末期肾病的年发病率约为万分之一；美国2000年统计有37万尿毒症病人，至2010年，预计将达到66万人；中国每年发病人数估计为12万人，目前约有100万患者需要肾脏替代治疗；随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率都将逐年增加。,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,发病机制-肾功能恶化的机制,肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说高滤过肾小球滤过率增高高灌注血浆流量增高高压力毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制,肾小管高代谢学说:CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态
3、导致肾小管耗 氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失,发病机制,其它高血压脂质代谢紊乱肾小管间质损伤,尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状,慢性肾功能衰竭,尿毒症毒素：小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白质,尿毒症症状的发生机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量
4、 肾衰竭,尿毒症症状的发生机制,内分泌异常：贫血-促红细胞生成素减少肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加糖耐量异常-胰岛素抵抗,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,临床表现,早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状,胃肠道症状,首发症状：食欲不振、恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血,心血管系统,动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化是影响尿毒症病人长期生存的主要因素,心血管系统,高血压钠水潴留（容量依赖型主要因素）肾素增高长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病加剧肾功能恶化,心血管系统,
5、心包炎发生率50%，少数有症状与尿毒症或透析有关严重者可出现心包填塞加强透析有效,心血管系统,心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效,血液系统,贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血,血液系统,出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血,心血管和肺症状,呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有
6、关透析有效,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症,水、电解质和酸碱平衡失调,水、钠平衡失调：失水-体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等,水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停（重要致死原因）低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等,水、电解质和酸碱平衡失调,
7、钙和磷平衡失调低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。高钙：甲旁亢等高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,水、电解质和酸碱平衡失调,其它：高镁血症铝中毒,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一,其它,神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染代谢功能失调,实验室检查,尿液分析：低比重、低渗透压尿量减少尿蛋白管型尿,血生化
8、检查,血肌酐升高血磷升高血钙降低总血浆蛋白下降,诊断,典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷,肾功能不全分期,诊断,基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别,诊断,促使肾功能恶化因素原发病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,鉴别诊断,慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,治疗,治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾
9、替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物,延缓肾衰措施,明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸,延缓肾衰措施,控制全身性和/或肾小球内高压力ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用,并发症治疗,水钠失衡限盐、限水、利尿、
10、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注透析准备,并发症治疗,代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性V itD3,并发症治疗,心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差血压控制目标值:130/80-85mmHg有蛋白尿时125/75mmHg限钠:非常重要降压应用ACEI和ARB药有保护肾作用,可首先考虑其它,并发症治疗,心血管心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效
11、差，利尿反应差，透析超滤非常有效,并发症治疗,血液系统贫血：尽量避免输血补充源料：铁、叶酸EPO,治疗,肾替代治疗：CRRT比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植CRRT技术已拓宽致肾外领域,血液净化的现状,目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；全球约有100万患者接受透析治疗；中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗；由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。,血 液 净 化 疗 法,血液净化疗疗法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血浆分离或血浆置换（PE或PP）腹膜透析（P
12、D）,血液透析（HD）的基本概念,血液透析的概念：利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。,血液透析的目的：在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。,透析的概念：在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。,血液透析（HD）的工作模式,患者,穿刺针,动脉管路,透析器,静脉管路,穿刺针,血透示意图,腹透示意图,腹膜透析,CRRT基本概念,C:continuous-连续的R:renal-肾脏的R:replacement-替代T:therapy-疗法,治疗 连续的肾脏替代疗
13、法,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过HVHF-高容量血液滤过,CRRT的适用范围,肾科各种原因引起的急性肾衰 及时、有效、平稳移植手术后肾病性水肿非肾科消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 及时、有效、平稳烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子部分药物、食物中毒ICU急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克 清
14、除炎症因子,CRRT的优势,1.及时清除多余的容量及有害溶质，并保持血流动力学状态稳定2.电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3.代谢控制好-血浆氮质浓度平稳4.炎性介质不断清除-使其对全身器官的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻 全身炎性反应5.补液方便，便于营养支持-可给予高蛋白全胃肠外营养-合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发 生率，加强胃肠道黏膜屏障功能，调节细胞水的代谢。,连续性血液净化疗法与危重症救治,危重症患者通常有多个脏器功能障碍，如心脏功能、肺功能、肾脏功能等等；伴有多个脏器功能障碍的危重症患者的病死率可以高达80，这类患者通常存在下列问题水、电解质和酸碱平衡失调血
15、压不稳定药物的应用及剂量调整营养支持炎性介质的清除，等等这些问题影响患者的疾病发展进程、治疗效果及预后应用连续性血液净化疗法有助于危重症的救治,连续性血液净化疗法概念,连续性血液净化疗法是缓慢、连续排除机体内过多的水分及有害毒素，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，而更符合生理状态，清除机体多余水分能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小溶质清除率高能清除细胞因子及炎症因子有利于营养改善从而改善危重病症及ARF患者的预后,连续静静脉血液滤过,动静脉循环,高通透性膜,超滤率-6ml/min(9-12l/d),要求动脉平均压差0mmHg(50-90ml/min),置换液,CVVH,肾移植示意图,急性肾
16、功能衰竭,是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。其血肌酐平均每日增加44.2mmol/L。,肾前性肾后性肾实质性狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。,急性肾功能衰竭护理,（1）按内科护理常规。（2）密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系，及时处理。（3）正确记录24h出入量，注意水电解质的平衡。每日测体重。（4）急性期应卧床休息，保持安静。尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量（5）营养和水分的摄入：少尿期：营养供给很重要，应尽可能摄入足够的热能（8638kj/d），蛋白质限制为每日0.8g/kg。多尿期47d后，水和饮食
17、的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食。但蛋白质仍应继续适当的限制，直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。(6)治疗护理：1.根据医嘱积极病因治疗,及时纠正诱发因素,纠治肾前性和肾后性因素等。2.高血压病人应限制钠盐摄入，给予利尿、降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速、显著降压。3.根据医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。4.控制感染。5.对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关、足三里等穴位。对有烦躁不安、意识改变者，应有专人护理，防止意外。慎用镇静剂、安眠药。6.贫血严重者避免剧烈活动，适当补充铁剂、叶酸，输新鲜血，
18、必要时应用促红细胞生成素治疗。7.中医中药治疗。8.避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。9.血透治疗。（7）做好卫生宣教，养成良好生活习惯，避免受凉、过劳、潮湿。（8）保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤护理。（9）尽量减少创伤性治疗，如插管、导尿、穿刺等，以减少感染机会，预防并发症的发生。,急性肾小管坏死(ATN acute tubular necrosis),缺血肾毒性,临床表现,少尿型非少尿型,急、慢性肾功能衰竭鉴别,病史低白蛋白血症、贫血肾脏大小肌酐肾活检,ATN治疗,少尿期 限制水钠摄入、维持水电解质酸碱平衡，必要时透析多尿期 维持水电解质酸碱平衡、防治并发症恢
19、复期 定期随访肾功能、避免肾毒性药物,急性肾小球肾炎,多见于A组乙型溶血链球菌感染，诱发免疫反应也见于其他细菌、病毒、寄生虫,临床表现,血尿蛋白尿水肿高血压氮质血症,治疗,卧床休息限制水钠、优质低蛋白（氮质血症时）抗感染利尿必要时透析,急性肾小球肾炎护理,按内科护理常规。严密观察病情，注意尿量、血压、水肿程度及原发感染的控制情况准确记录h出入量，每日测血压次、体重次，并记录。急性期卧床休息-周，直至症状消退可安排渐进性离床活动。若离床活动使蛋白尿和血尿加重时，则需督促病人再卧床休息。鼓励病人说出其害怕及担心的事情，协助病人解决问题，并向病人解释疾病的演变过程及治疗方案，以减轻病人的焦虑情绪。给
20、予高碳水化合物、低蛋白饮食（急性期一般限制在.-.g/kg，肾功能正常者无需限制蛋白质的摄入），并注意各种维生素的补充，少尿、水肿明显及血压高者应限制水和钠的摄入（-g/d），少尿者同时限制高钾食物及药物。治疗护理：避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。应用药物利尿剂降压时，须随时注意药物疗效及副作用，宜小剂量开始，逐渐加量。有透析指征者（尿毒症或高血钾）应及时行透析治疗。防止急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症的发生。健康教育：保持口腔及皮肤清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸道感染者接触。恢复期每日应有适度的活动、充分的休息与睡眠，避免身心过牢。按医嘱定期测
21、量血压及返院做尿液、肾功能检查。如出现尿量减少、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应立即就医。,慢性肾功能衰竭护理,1)按内科护理常规2)密切观察T R P Bp，神志变化，正确记录24h出入量，每日测体重，观察水肿情况。3)按医嘱监测血常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质、血气分析等情况。4)饮食护理：限制蛋白质饮食，优质低蛋白饮食每日0.6g/kg，并根据肾小球率过滤做适当调整。给予高热量、高维生素饮食。低磷饮食少尿者应限制摄入高钾食物。5)根据肾功能损害程度，安排头颅活动，尿毒症期应卧床休息，病情稳定可以适当活动。6)治疗护理：根据医嘱积极病因治疗，及时纠治诱发因素，纠治肾前性和肾后性因素等。高
22、血压病人因限制钠盐摄入，给予利尿、降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速、显著降压。三根据医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。控制感染。对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关、足三里等穴位。对有烦躁不安、医师改变者，应有专人陪护，防止意外。慎用镇静剂、安眠药。贫血严重者应避免剧烈活动，适当补充铁剂、叶酸，输新鲜血，必要时应用促红细胞生成素治疗。中医中药治疗。避免使用或及时停用对肾脏有害的药物。血透治疗。7)做好健康宣教，养成良好生活习惯，避免受凉、过劳、潮湿。8)保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤的护理。9)
23、尽量减少创伤性治疗，如插管、导尿、穿刺等，以减少感染机会，预防并发症的发生。,急进性肾小球肾炎,在血尿、蛋白尿、水肿、高血压基础上短期出现少尿、无尿、肾功能进展，短期内达到尿毒症的一组临床综合征,治疗原则,MP冲击治疗CTX血浆置换大剂量免疫球蛋白静脉滴注,慢性肾小球肾炎临床表现,血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症,治疗,限盐控制血压，目标125/75mmHg避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物抗血小板,慢性肾小球肾炎护理,(1)按内科护理常规(2)密切观察病情，观察尿量、尿色和比重，记录24h尿量，定时测血压，观察有无头痛及精神状况、电解质混乱等的
24、变化。(3)水肿明显、大量蛋白尿、血尿、高血压或急性发作期病人，应指导卧床休息（4）由于病情易反复、病情迁延、病人心理负担大而容易出现不良情绪，护士应主动关心、体贴病人，协同家属帮助解决问题，以减轻病人烦躁、焦虑情绪。(5)根据肾功能状况给予优质低蛋白饮食(每天0.61.0g/kg)，同时控制饮食中磷的摄入，适当加碳水化合物的供给，防止负氮平衡。如优水肿或高血压则应限制钠盐摄入。（6）治疗护理;1.应用药物利尿降压时，须随时注意药物的疗效及副作用。2.避免使用或及时停用对肾脏优损害的药物。3.防止心、脑并发症及泌尿道、呼吸道感染等并发症的发生。（7）健康教育；1.加强环境和个人卫生防护措施、保
25、持空腔和皮肤清洁，注意保暖、预防感冒。2.指导病人生活要有规律、避免劳累。3.按时测量血压，定期复查尿常规和肾功能。4.出现少尿、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应及时就医5.育龄妇女应避孕，以免因妊娠导致肾炎复发和病情恶化。,肾病综合征,原发性继发性,诊断标准,24小时尿蛋白定量3.5g血浆白蛋白30g/L以上2项为必需水肿高脂血症,原发性肾病综合征治疗,糖皮质激素细胞毒药物环孢素A及吗替酚麦考脂,并发症治疗,感染血栓急性肾功能衰竭脂代谢紊乱,泌尿系感染,急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性膀胱炎,易发生年轻女性已婚女性发病率5，与性生活有关,急性肾盂肾炎,上行感染多见血行感染不常见淋巴管感染很少见直
26、接感染罕见,常见致病菌,大肠杆菌7080变形杆菌、克雷伯杆菌 见于尿路结石病人粪链球菌、葡萄球菌铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌 常见于尿路器械检查后,临床表现,腰痛高热、寒战、恶心呕吐、低血压30合并膀胱炎，可有排尿困难镜检白细胞年老虚弱者可以无局部症状而出现发热、低血压无局部症状及全身症状，有菌尿肾乳头坏死、肾周脓肿,治疗,用药前尿培养（尿培养应留取清洁中段尿，尿液在膀胱内存留6-8h时留取利于细菌检出，留取后立即送检）胃肠外给药，持续治疗2周或更长。疗程结束后1周及1月后复查尿菌阴性视为治愈。,急性肾盂肾炎护理,（1）按内科护理常规（2）密切观察病情，监测生命体征，特别注意体温、血压、血尿、
27、膀胱刺激症状及全身情况的变化。（3）卧床休息,一般7-10d,症状减轻后可起床活动.（4）给予宜消化食物,多饮水、多排尿，每天应保持尿量在ml以上，达到长期冲洗尿道作用。（5）治疗护理：尿路刺激症状明显者，按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、-等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。高热、头痛及腰痛者按医嘱适当选用退热剂。按医嘱正确、合理地选用抗生素，可参照药物敏感试验联合、交替使用。一般抗菌药物需用至症状消失、实验室正常、尿培养阴性，再给药-周，总疗程不少于周。做好健康教育，消除体内病灶，去除诱因，妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生，防止逆行感染。治疗应及时、彻底，以防止复发和再感染。,慢性肾盂肾炎,反复尿路感染病史超过半年，有以下其中一条1.静脉肾盂造影有肾盂狭窄变形2.肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等3.持续性肾小管功能受损,治疗,去除诱因两种抗生素联合治疗24周低剂量抑菌疗法 睡前顿服半年到一年,.慢性肾盂肾炎护理,慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同，在急性发作控制后，应积极寻找宜感因素，并加以治疗，同时可根据药物敏感试验选用抗生素，间歇轮换及时给药，每疗程约周，总疗程-个月，以减少复发。,急性膀胱炎,80以上大肠杆菌感染尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿,治疗,单剂量疗法3日疗法多饮水,谢 谢,
