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1、病毒性脑炎,查房目标：,1.了解病毒性脑炎的概念与预后。2.熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。3.掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、护理诊断、护理措施以及并发症的处理。,查房重点难点：,1.重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、及护理措施。2.难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊断。,病例分析,患者赵守出，女，35岁，因“突发意识丧失、四肢抽搐半小时”于6月15日收入我科，患者半小时前无明显原因出现头向一侧偏斜，后出现意识不清、四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，约5分钟后自行缓解醒转，家属立即送来我院就诊，于急诊再次出现意识丧失、双眼上翻、四肢抽搐症状，给予地西泮针
2、10mg肌注，持续一分多钟缓解，后查头颅CT：未见明显异常，后再发一次，给予地西泮针5mg静推镇静治疗，并以“癫痫”收住入院。既往史：无。婚姻史：适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：无慢性病史。过敏史：无食物及药物过敏史。,心理社会方面,经济：家庭经济状况一般性格：外向精神状态：良好家庭关系：和睦心理：焦虑人际关系：一般,辅 助 检 查,2013-6-15 血常规：WBC10.7*109/L、NE%44.6%、LY%45.6%。（本院急诊）2013-6-16 腰穿：脑脊液无色透明，测颅压为240mmH2O。复查血常规：WBC9.3*109/L、NE%87.4%、Hb103g/L。脑脊液压力240
3、mmH2O。脑脊液常规：正常。脑脊液生化：CL118mmol/L。脑脊液未找到新型隐球菌。2013-6-23 复查血常规：WBC3.8*109/L、RBC3.45*1012/L、Hb102g/L、HCT0.31。电解质：正常。治疗护理,（一）概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。,（一）概述,（二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑
4、炎，流行性感冒病毒脑炎等。,（二）病因、发病机制、病理生理,病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。发病机制：1、血行播散为主：呼吸道 淋巴 器官 病毒 消化道 系统 入血 蚊虫叮咬 增殖 CNS 2、其他：病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。,病理生理：主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有LC浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损
5、伤。,（三）临床表现、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断,（一）前驱症状 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现 病理性反射。有些患者以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。,（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后310
6、日内。单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.,体格检查：脑膜刺激征,颈强直：是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎。Kernig征：又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性Kernig征阳性,Brudzinski征：患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和
7、内收均称Brudzinski征阳性,辅助检查：,1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10300 106/L，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。,诊断与鉴别诊断：,（一）诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。（二）鉴别诊断：1
8、.化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病,（四）护理诊断与护理措施,1.头痛、意识障碍 与脑实质炎症有关2.发热3.焦虑4.潜在并发症 癫痫发作的可能 5.坠床、跌倒、自伤他伤的危险 与脑部病变引起肢体力弱、偏瘫、共济失调、精神障碍、癫痫发作所致，6。皮肤瘙痒 与药疹有关7.乏力,护理措施：,1一般处理：患者侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛等。3.减轻颅内高压：（1）20%甘露醇0.51gkg 次，速尿0.5mg-1
9、mgkg 次（2）静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天4.退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。,5.饮食护理 保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意 食物的调配，增加患者食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静 脉输液，维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量，及时给予适当调整。6.日常生活护理 协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，或协助患者漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮 肤护理，注意患者安全，躁动不安或惊厥时
10、防坠床及舌咬伤。7.心理护理：对患者给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜 疾病的信心。介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其 主动配合。及时解除患者不适，取得患者的信任。讲解疾病的预后，焦虑心理减轻,评价,1、患者体温已经恢复正常2、患者头痛缓解3、乏力4、患者没有发生坠床、舌咬伤等外伤5、患者得到足够的营养，电解质已得到 及时的纠正。出入量平衡。6、患者疾病恢复较好，焦虑心理减轻。,（五）预后,病毒性脑炎的病程一般在2周左右。病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。,健 康 宣 教,指导家属消毒隔离知识，指导患者培养良好的卫生习惯。指导患者加强体质锻炼,适当户外活动,避免疲劳过度,保持心愉快,注意营养,应多吃些鱼、肉、蛋、奶、豆 品.新鲜蔬菜、水果,以提高自身机体防 能力。有了感染,如中耳炎、肺炎等,应及时抗感染治疗。注射各种减毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、风疹等）是预防病毒性脑炎的根本途径。,谢谢聆听！,
