男性生殖系统肿瘤课件.ppt

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1、男性生殖系统肿瘤,山东省立医院肿瘤中心 杨哲,概念,多将泌尿及男性生殖系统肿瘤放到一章男性生殖系统肿瘤包括：前列腺癌、睾丸肿瘤、附睾及精索肿瘤、阴茎癌、阴囊肿瘤血液系统肿瘤：恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤,前列腺癌,流行病学病因学病理临床表现诊断治疗预后,流行病学,以下特点：1、地区差异大：北美、西欧最高，亚非最低 2、发病率与年龄密切相关：75%在6079岁 3、种族差异：美黑人高白人 4、病理检出率与发病率有很大差异,流行病学,尸检资料显示：临床癌仅占前列腺癌实际检出率的16%，84%为潜伏癌潜伏癌仅极少部分发展为临床癌有人认为：两种生物行为不同的肿瘤,病因学,迄今前列腺癌病因不清楚发病

2、与下列因素有关：年龄 宗教信仰 种族 高脂肪饮食 地区 遗传因素 性活动 生活习惯,病因学,前列腺癌发病可能有关：前列腺淋病、病毒及衣原体感染及激素的影响无明确结论：前列腺增生、输精管结扎、职业、维生素无明确结论,病理,腺癌：97%，分高、中、低及未分化型粘液癌移行细胞癌鳞状细胞癌子宫内膜样癌肉瘤样癌,临床症状,早期无症状，因多发生在周围带进展后两大症状：1、压迫症状：可压迫尿道、直肠和射精管 膀胱颈梗阻症状：尿线细、射程短、尿流慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力；梗阻加重，双肾积水；压迫神经：会阴部疼痛,临床症状,2、转移症状：骨转移,诊断,1、直肠指诊：腺体不规则增大、固定、表面不

3、平整、肿瘤质硬，中央带和移行带不易触及2、肿瘤标志物：PSA对前列腺组织有特异性，对前列腺癌无特异性 前列腺炎、前列腺癌增生、前列腺癌可出现增高,诊断,直肠指诊、直肠B超、膀胱镜检查后至少1周 前列腺活检或电切后4周6周查PSA，免假性升高3、前列腺穿刺活检：成功率60%，1cm以下 成功率不高4、B超5、CT：不能发现前列腺内细小肿瘤,诊断,6、MR:对前列腺分期有价值，可观察肿瘤是否侵及包膜外及其周围脂肪7、ECT：灵敏度高，特异性低,治疗,基本治疗原则：1、临床分期：T1T2bN0M0可选择根治性前列腺切除术或放疗 2、局部进展T3或T4，常选择放疗联合内分泌或单纯内分泌治疗 3、转移癌

4、：内分泌治疗或化疗为主，可辅助放疗或核素,治疗,手术放疗化疗内分泌治疗：对激素非依赖型前列腺癌无效，是晚期前列腺癌的主要治疗方法,内分泌治疗,机理：减少雄激素的来源 阻止雄激素发挥作用,内分泌治疗,1、双侧睾丸切除术或双侧睾丸实质剥脱术2、雌激素治疗：副作用大3、抗雄激素类药物：与内源性雄激素竞争受体结合，阻断雄激素对前列腺细胞作用。分类固醇（甲孕酮）与非类固醇（缓退瘤、氟他胺）4、促性腺释放激素类似物促进剂（GnRH-A)：药物去势，亮丙瑞林（抑那通）；醋酸性瑞林（诺雷德）,内分泌治疗,5、肾上腺合成抑制剂：氨基导眠能,预后,分期 5年生存率 T1bT2c 6895%T3 5672%,睾丸肿

5、瘤,主要内容,概述病理-组织学类型分期临床表现治疗原则随访,发 病 率,生殖细胞肿瘤相对少见。在美国发病率为3/10万人口，约占美国男性恶性肿瘤的1%。1998年估计美国有7,600新例，400人死于本病，是15-35岁年龄组中最常见的实体瘤。在中国发病率为0.8/10万人口，估计每年有5,000新病例，但死亡情况不详。北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。70年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%，目前90%以上可治愈。,病因学（一）,1.隐睾病：正常人群中约1/500，隐睾肿瘤 的机 会为10%-12%，比正常人高出20-40倍 睾丸下降不全的儿童将有1%-5%发生 睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约

6、5%恶变，腹股沟及内环区1%恶变。6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生 肿瘤的机会。睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会 为25%,病因学（二）,2.遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（Klinefelters综合征）有关。罕见的还有P53基因变异。3.种族因素：美国白人比黑人发病率高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见。,睾丸肿瘤的基本临床数据,seminoma占所有GCT的50%,GCT发病高峰年龄20-35,GCT地理分布：高发区瑞士、德国,低发区非洲、亚洲,睾丸肿瘤的病理分类,生殖细胞肿瘤,基质细胞肿瘤,生殖细胞和基质细胞肿瘤,性腺胚细胞瘤,附件及睾丸旁肿瘤,间皮瘤软组织肿瘤Gran

7、ulosa(颗粒细胞瘤）,Leydig(间质细胞瘤)Sertoli(滋养细胞瘤)Granulosa(颗粒细胞瘤）,其它肿瘤,类癌恶性淋巴瘤,睾丸生殖细胞瘤(GCT)的病理分类,内胚窦瘤 Yolk sac tumor,精原细胞瘤 Seminoma,胚胎癌 Embryonal Carcinoma,绒癌 Choriocarcinoma,畸胎瘤 Teratoma,Anaplastic seminoma,Classic(typical)seminoma,Spermatocytic seminoma,组 织 学 分 类,精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤胚胎细胞癌畸胎瘤 成熟型畸

8、胎瘤 未成熟型畸胎瘤 恶性转化型畸胎瘤卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌混合型生殖细胞肿瘤多胚胚胎瘤,TNM分期（一）（AJCC2002）,原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的 范围 pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜 pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透 过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯,TNM分期（

9、二）（AJCC2002）,区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结 NX 区域淋巴结未能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴 结转移，最大径均未超过2cm N2 孤立淋巴结转移，最大径2cm，5cm；或 多个淋巴结转移，任一个最大径可2cm，但 均5cm N3 淋巴结转移，最大径5cm,TNM分期（三）（AJCC2002）,远处转移（M）MX 远处转移未能评价 M0 无远处转移 M1 远处转移 M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移 M1b 肺以外的脏器转移,TNM分期（四）（AJCC2002）,SX 标记物分析未进行或

10、结果不能评价S0 标记物测定在正常限度以内S1 LDH10N或HCG50000mIU/ml或 AFP10000(ng/ml)N示正常LDH的上限,TNM分期（五）（AJCC2002）,0期 pTis N0 M0 S0I期IA期 pT1 N0 M0 S0IB期 pT2 N0 M0 S0 pT3 N0 M0 S0 pT4 N0 M0 S0IS期 任何T N0 M0 S1-3,TNM分期（六）（AJCC2002）,II 期 IIA 期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1 IIB 期 任何T N2 M0 S0 任何T N2 M0 S1 IIC 期 任何T N3 M0 S0 任何T N3

11、 M0 S1,TNM分期（七）（AJCC2002）,III期 IIIA期 任何T 任何N M1a S0 任何T 任何N M1a S1IIIB期 任何T N1-3 M0 S2 任何T 任何N M1a S2IIIC 期 任何T N1-3 M0 S3 任何T 任何N M1a S3 任何T 任何N M1b 任何S,睾丸精原细胞瘤的临床分期Royal Marsden Hospital,Stage I:原发肿瘤局限于睾丸，无淋巴结及远处转移,Stage II:膈下(腹盆腔、腹股沟)淋巴结转移,Stage III:膈上淋巴结转移,Stage IV:远处转移,IIA:淋巴结2cmIIB:2cm5cm,睾丸GC

12、T的肿瘤标记物,AFP,肝、胃肠道、睾丸Yolk sac分泌正常值:15ng/mL，血浆半衰期5-7天见于胚胎癌和内胚窦癌精原细胞瘤：AFP阴性NSGCT阳性率:I期10-20%,II期20-40%,III/IV期40-60%,HCG,精原细胞瘤：15-25%阳性，对预后无影响NSGCT阳性率:I期10-20%,II期20-30%,III/IV期40-60%,LDH,晚期精原细胞瘤：80%增高晚期NSGCT:60%增高预后因素之一,睾丸外生殖细胞瘤,占全部生殖细胞瘤的10%,最常见部位：纵隔、腹膜后、垂体,罕见部位：甲状腺、副鼻窦、头颈软组织,治疗原则：和原发于睾丸GCT一致,睾丸肿瘤的症状和

13、体征,无痛性睾丸肿物：最常见,其它：隐性疼痛、肿胀、硬、急性疼痛,隐睾肿瘤引起的压迫症状：下肢水肿、尿频、尿痛,感染引起的附睾炎或睾丸炎,睾丸肿瘤的淋巴引流途径,睾丸来源于胚胎时期的生殖脊,胎儿时期睾丸从腹腔通过腹股沟管下降至阴囊,淋巴引流至腹主动脉旁淋巴结（腹膜后）,睾丸肿瘤的诊断（1）,经腹股沟睾丸高位切除术,腹股沟切口位于腹股沟内环的精索高位结扎,减少局部复发及避免淋巴引流紊乱,禁止经阴囊行睾丸切除术,睾丸肿瘤的诊断-常规检查（2）,胸正侧位片,腹部及盆腔CT,AFP及HCG,血液生化,体格检查,治疗原则（一）,SeminomaI期：术后辅助放疗、化疗或临床观察放疗25-30Gy，5年及

14、10年生存率分别为99%和92%。放射野内控制率100%；放射野外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。化疗非常有效，DDP+VP162周期几乎100%可以治愈。观察复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时间为12-18月，复发后DDP+VP164周期,治疗原则（二）,SeminomaIIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%。化疗亦可治愈。IIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP164周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%。全部II期病人治愈率90%以上。腹膜后肿块3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR。

15、但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期观察，增大为再治疗指征。,治疗原则（三）,SeminomaIII期：较少见（5%），对化疗非常敏感，5年生存率85%左右。,治疗原则（四）,Non-SeminomaI期：RPLD或临床观察。放疗无效。目前选择改良性双侧腹膜后淋巴结清扫术（RPLD）。术后复发率约10%潜在高危转移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原发肿瘤较大者。术后复发的 患者多数化疗可治愈。,治疗原则（五）,Non-SeminomaI期：RPLD或临床观察。临床观察：30%患者发生转移，95%发生在12个月内，基本不超过24个月。主要转移部位为腹膜后淋巴结及肺等。对有高危复发倾向者，在观察

16、过程中可给予辅助化疗。尽管手术、观察和辅助化疗的治疗结果无明显差别，但病人愿意接受及时治疗而不喜欢等待和观察的过程。,治疗原则（六）,Non-SeminomaII期：RPLD、化疗或两者综合RPLD：腹膜后淋巴结直径5cm，复发率很高，术后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结3cm且为孤立性者，只采用RPLD。腹膜后淋巴结3-5cm者，最好先化疗，然后再手术治疗。已发表的资料，腹膜后6个淋巴结受累且均不超过2cm者，RPLD后的复发率为8-44%。这部分患者大部分通过化疗治愈。,治疗原则（七）,Non-SeminomaII期：RPLD、化疗或两者综合化疗 腹膜后淋巴结转移超过6个，或其中任何一个

17、淋巴结直径超过2cm者应首选化疗，标准的治疗是PVB方案3-4周期。,治疗原则（八）,Non-SeminomaIII期：所有该期的病人均应接受标准的PVB方案3-4周期化疗。低危的患者接受3周期PVB治疗，约85%-90%的患者无病生存；高危患者4周期PVB化疗5年生存率48%。,睾丸精原细胞瘤术后治疗原则,I:,IIA和IIB:RT 30-35 Gy,IIC:,III:Etoposide/Cisplatin x 4 Cycles Or Bleomycin/Etoposide/Cisplatin x 3 Cycles,残存肿瘤3 cm,3 cm,无效,观察或手术,观察,按NSGCT化疗,Obs

18、erve if:Horseshoe Kidney,Prior RT,炎性肠病,RT Hockey Stick 25 Gy,ChemotherapyRT for 5-10 cm,I 期睾丸精原细胞瘤的放射治疗原则,腹主动脉旁及同侧盆腔淋巴结照射(Dog-Leg,Hockey-Stick)是标准治疗 DT 20-25 Gy,DT 150-200 cGy/F,同侧阴囊不需照射,对侧睾丸挡铅,同侧腹股沟区不必照射,NSGCT术后治疗原则(1),IA,IIA,IS,IIB,Observe or Nerve-Sparing RPLND,IB,Nerve-Sparing RPLNDorObserve,Per

19、sistent Marker Elevation,Markers negative or Falling by T1/2,Markers rising,Markers negative or Falling by T1/2,Markers rising,pN2 pN3,pN0 pN1,Observe Observe or Chemo,Chemo,EP x 2,Chemo for good riskEP x 4 or BEP x 3,RPLND,Chemo for good riskEP x 4 or BEP x 3,Selected.isolated Landing zone positive

20、,Multifocality outside Landing zone,RPLND+Chemo,Chemo for good risk+RPLND if residual,NSGCT术后治疗原则(2),IIC,Good Risk Stage IIIA,Negative markers,residual mass,EP x 4 cyclesBEP x 3 cycles,Chemotherapy,RPLND,Intermediate Risk Stage IIIB,Good Risk Stage IIIA,Brain Metastases,BEP x 4 cyclesOr Clinical Tri

21、al,Clinical TrialBEP x 4 cycles,Solitary Bleeding,Multiple,Surgery+Chemo,RT+Chemo,I期NSGCT的基本临床数据,15-40%临床 I 期被understaged,25-30%临床 I 期在密切随诊中出现腹膜后淋巴结转移,腹膜后淋巴结复发的危险性和下列因素有关:T2-4，T1中淋巴管及血管受侵，胚胎癌,2/3的病人出现单一腹膜后淋巴结、肺或肿瘤标记物复发,随 诊,第一年内，每2个月查一次血清HCG及aFP和 正侧位胸片第二年，每4个月重复上述检查第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查一次如果化疗后切除的残存

22、肿瘤（畸胎瘤）大于5厘米，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二年每6个月检查一次，第3-5年，每年检查一次。,阴茎肿瘤,流行病学病因学病理学治疗预防,流行病学,发展中国家发病率较高，发达国家较低占男性恶性肿瘤10%，占所有恶性肿瘤3%发病高峰年龄4160岁,病因学,1、包皮垢致癌：犹太人“割礼”，发病率很低 1870例阴茎癌，56%为包茎，31%为包 皮过长2、人型单纯疱疹病毒感染：阴茎癌患者血清病毒阳性检出率89倍3、性病：4、宫颈癌：配偶宫颈癌的男性发病率高于普通男性,病理学,癌前病变：黏膜白斑、增殖性红斑、角质增生、乳头状瘤、巨大湿疣，BowenS病病理：90%鳞癌、乳头状癌、腺癌、未分化癌,治疗,原则：、可选择手术或放疗 根治性手术 姑息治疗,预防,1、包茎或包皮过长尽早包皮环切术，成年则失去预防作用2、经常清洗外生殖器和会阴区3、对癌前病变积极治疗，长期观察4、积极治疗型单纯疱疹病毒5、加强性教育,