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1、癫痫持续状态新共识,2015年6月24日,癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。,癫痫持续状态（status epilepticus,SE）定义,癫痫持续状态（status epilepticus,SE）定义,微小发作持续状态（SSE）：是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE后期，表现为不同程度的意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动,癫痫持续状态（status epilepticus,SE）定义,难治性癫痫持续状态（RSE）：当足够剂量的的一线抗SE药物，如苯二氮卓类药物后续另
2、一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放点时成为RSE。,癫痫持续状态（status epilepticus,SE）定义,超难治性癫痫持续状态（super-RSE）：当麻醉药物治疗SE超过24小时（包裹麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。,癫痫持续状态的处理流程,第一步,诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。,第二步,发作超过min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀
3、疑低血糖则给予50葡萄糖静脉推注。,第三步,发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以12mg/（kgh）静脉维持。（推荐）,第四步,如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态(RSE)，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EE
4、G监测(目标为脑电图痫性放电停止，并维持24-48h)，并可采用下列药物之一：,1、咪唑安定（Midazolam）0.150.20mg/kg负荷剂量然后0.10.6mg/（kgh）静滴维持。（推荐）2、异丙酚（Propofol）12mg/kg负荷剂量，然后310mg/（kgh）静滴。达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。,RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如卡马西平、丙戊酸等单药治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7个半衰期），静脉用药至少持续24-48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。,第五步终止超难治性癫痫持续状态（super-RSE）,1.氯胺酮麻醉剂：心血
5、管抑制不良反应少2.免疫调节剂：甲强龙1g,连续3-5天；免疫球蛋白；血浆置换。3.低温（31-35度）：神经保护及减轻脑水肿4.外科手术：药物治疗完全无效2周后进行5.生酮治疗：禁食24小时后给予4:1生酮饮食，避免输入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉剂：请麻醉科协助,非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗,非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。,推荐意见,CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监护与治疗，初始治疗失败后，须尽早收入
6、NICUCSE患者在初始治疗后，须持续脑电图监护至少6h；RES患者麻醉剂治疗时须持续脑电图监测24-48h。在ADEs减量过程中，继续监测脑电图，便于及时调整治疗方案。加强其他脑保护措施，特别是脑水肿监测与降颅压药物合理应用。,推荐意见,CSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运动、呼气末二氧化碳分压、血样饱和度、动脉血气等），必要时气管插管和机械通气；加强肺炎的预防和治疗。CSE患者需行循环功能监测，特别是血压监测，必要时给予血管活性药。CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗。,推荐意见,CSE患者需行胃肠功能监测，特别是胃肠动力监测，必要时予以鼻饲或肠外营养支持。CSE患者
7、需行骨髓功能监测，必要时减药或换药。CSE患者需行内环境监测，维持水电解质平衡。CSE患者需行核心体温监测，体表及血管内降温对ADEs血药浓度监测，指导合理用药,治疗药物,理想的抗SE药物应有以下特点：可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作；不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,（一）常用一线药物,1、地西泮（diazepam，安定）,长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般12min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作
8、用可维持1530min。静脉给药，常用量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时1530min可重复上述剂量一次，24h内可用24次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。,2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）,抗痫效果较地西泮强510倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达26h。一般剂量为每次0.030.06mg/kg，个别可达每次0.050.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强,3、劳拉西泮（lorazepam）,静脉注射很容易透过血脑屏障，
9、作用迅速，23min内生效。作用时间比地西泮长，可维持1248h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。,4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）,水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.10.6mg/kg/h维持静脉点滴。,由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。,5、苯妥英钠（phenytoin）,静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(50mg/mi
10、n），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。,6、苯巴比妥（phenobarbital）,静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度50mg/min，一次剂量0.3g。负荷量后1020min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（1535ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达612h。,7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）,对70%85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量2030mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。,（二）二线用药,1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂12mg/kg静脉缓注，以后每分钟2040ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。,
